腹主动脉血栓延续至肾动脉及双侧髂动脉致继发性高血压误诊1 例.docVIP

腹主动脉血栓延续至肾动脉及双侧髂动脉致继发性高血压误诊1例 姜洮洮1李自成2 通讯作者：赵国平1 郭军2 暨南大学医学院1 广东 广州 510630 暨南大学第一附属医院（广州华侨医院）2 广东 广州 510630 【关 键 词 】腹主动脉 肾动脉 血栓 继发性高血压 高血压按其发病机理不同可分为原发性高血压（又称为高血压病）与继发性高血压。继发性高血压，特别是粥样硬化性肾血管性高血压与原发性高血压有更多关联之处，故临床上粥样硬化性肾血管性高血压更易被误治为原发性高血压。本病例为腹主动脉血栓延续至肾动脉及双侧髂动脉致继发性高血压，临床上较少见，经肾素血管紧张素（II）测定、B超、肾脏动脉三维螺旋CT等相关检查得到确诊。其案例临床诊疗思路及对误治原因分析具有一定启示。 病案资料 男性，62岁，因“发现血压升高4年，头晕1月”于2012年6月25日入院。患者于4年前发现血压明显升高，多次测量血压均明显高于正常，最高血压可达200/100mmHg，遂到当地社区医院就诊，诊断为“高血压病3级 很高危”，4年来规律服用“硝苯地平缓释片、马来酸依那普利、美托洛尔缓释片”，血压控制不理想，多控制在170-180/80-90mmHg。既往无糖尿病及冠心病史。家族中无高血压病类似的家族史。入院查体：T:36.8℃ P:80次/分 R:22次/分 右上肢测血压：200/100mmHg，左上肢测血压170/90mmHg。神志清楚，心肺腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。辅助检查：血、尿、大便常规（-）；生化：尿素氮（BUN）13.83mmol/L、肌酐（CREA）160Umol/L、总胆固醇（TCHOL）6.94mmol/L、甘油三酯（TG）10.29mmol/L、尿酸（URIC）742umol/L。促肾上腺皮质激素（ACTH）：阴性；醛固酮测定：阴性、血浆肾素肾素活性测定：阴性、血管紧张素II测定：426.32pg/ml。心脏彩超提示：左心房（LA）37mm，室间隔（LVPW）11mm，A、额：1.66，结果提示符合高血压性心脏病，左室舒张功能减退。双侧颈动脉硬化、斑块形成，右侧颈内动脉起始处狭窄37%，右侧椎动脉稍狭窄。双肾及血管彩超：左肾萎缩，呈肾功能不全改变，肾内血供差，肾血管显示不清。右侧肾动脉未见异常。静脉泌尿系造影（IVP）：左肾未显影，右肾排泄功能良好。肾小球率过滤（GFR）+肾动态显像：右肾位置、形态、大小大致正常，左肾缩小；双肾总GFR降低，双肾总GFR为44.6ml/min（年龄大于57.5岁，推荐GFR正常下限73ml/min），其中左分肾GFR6.1ml/min，右肾38.5ml/min；3、左肾肾图曲线呈功能受损型，右肾肾图曲线呈排泄缓慢型。肾脏动脉三维螺旋CT+平扫+增强扫描示（如图1、图2）：1、腹主动脉（肠系膜上动脉水平以下）、左肾动脉及双侧髂总动脉血栓形成，大部分管腔闭塞；腹部动脉粥样硬化并附壁血栓形成，腹腔干附壁血栓形成；2、左肾萎缩，左肾排泄功能差；3、右肾小结石。经心血管、泌尿外科及血管介入科共同会诊，“继发性高血压”诊断明确，建议行血管造影，进一步了解血管闭塞情况，必要时行外科治疗。但患者拒绝行进一步检查及治疗，要求予内科药物保守治疗。经过强化降压及抗血小板、调脂治疗，患者头晕症状改善，血压控制在右侧上肢血压：170/82mmHg，左侧上肢血压：154/72 mmHg而出院。患者出院后长期随诊心血管科门诊予降脂、抗血小板、强化降压等治疗（吲达帕胺缓释片1.5mg po qd；苯磺酸氨氯地平5mg po bid；倍他乐克缓释片 47.5mg po qd；阿托伐他丁钙片20mg,qn；拜阿司匹林片100mg po qd；硫酸氯吡格雷片50mg po qd）。随访4个月，血压控制在150-160/75-85 mmHg，无头晕头痛等不适症状。 2、讨论 2.1 动脉粥样硬化性肾血管性高血压的病理及临床诊断线索 2.1.1 高血压病与动脉粥样硬化性肾血管性高血压的病理 原发性高血压早期无明显病理改变，长期高血压引起全身小动脉病变，表现为小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要器官如心、脑、肾组织缺血。长期高血压可促进动脉粥样硬化的形成及发展，而后者也可累及中、大动脉，导致大动脉狭窄，如肾动脉狭窄，最终可导致肾脏缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，而形成继发性高血压。因此粥样硬化所致肾血管性高血压极易被误治为原发性高血压。 动脉粥样硬化及附壁血栓是造成动脉狭窄-梗阻的主要病理基础，主要累及外周血管，致使胸腹主动脉重度狭窄-梗阻的少见【1】。动脉硬化性肾动脉狭窄常见于老年人群。病变多位肾动脉主干近端，部分患者还可出现肾动脉节段而弥散的粥样硬化狭窄病变，3％～