关于一例左侧尺神经断裂、左侧肱三头肌腱断裂术后治疗方案的讨论.pdfVIP

关于一例左侧尺神经断裂、左侧肱三头肌腱断裂术后 治疗方案的讨论 陈德文医案 一、病情简介 刘泽辉，男，33 岁，因“刀砍伤致左上肢运动、感觉障碍 1 个月“于 2009 －2－20步行入院。 患者于 2009－1－20 晚执行公务时不慎被人用刀砍伤左肘鹰嘴处,当时鹰嘴 处皮肤软组织部分游离,有剧烈疼痛、流血，左肘关节活动受限，左手环指、小 指麻木，活动不能。送至当地太平镇医院予加压包扎止血后急送南方医院，诊断 “左上臂刀砍伤并尺神经损伤”，1月21 日在全麻下行“左肘部刀砍伤探查清创 +尺神经断裂缺损前置吻合术＋肱三头肌腱断裂修补术＋任意皮瓣形成术”，予抗 炎、营养神经、创面换药及石膏外固定等治疗。术后左上肢活动受限，左前臂及 左手感觉减退，于2月6 日出院。之后到从化中心医院治疗，予理疗、营养神经 治疗，病情无明显好转，为进一步康复治疗入我院。 查体：左肘关节屈曲及腕关节伸直石膏托固定。左鹰嘴处见一半弧形手术伤 口，已拆线，有轻压痛，无红肿、渗液等，愈合可。左前臂稍肿胀，皮温不高。 左上肢肌肉稍萎缩。左前臂及左手感觉减退,以前臂尺侧、手掌尺侧、小指及环 指尺侧减退明显。左腕关节屈伸肌力2～2＋级（腕关节疼痛），左手各手指屈伸 肌力2级，拇指内收肌肌力2级，小指外展肌肌力1级。左肩关节、腕关节及指 间关节主动活动受限，拇指及食指被动关节活动受限。左肘关节屈曲固定于约 100 度。左手伸指时腕关节出现疼痛，屈指时指间关节疼痛（小指除外）。左侧 桡骨膜反射未引出，肱二头、肱三头肌腱反射未检。病理反射未引出。ADL基本 自理。 辅助检查： DR（南方医院2009－1－20）：左肘关节骨质未见异常，左尺骨 鹰嘴金属异物残留。（手术前片） 二、主要问题：1、左肘关节活动明显受限，2、神经吻合术后避免断裂、促进 生长 三、治疗方案 1、PT治疗：关节活动度：初期CPM训练、后期主动关节活动度训练（并遵循 关节活动度训练由小到大的原则）；肌力训练。 2、OT治疗：手功能训练（握力、捏力、灵活性）；感觉训练。 3、理疗：中频脉冲、超声波、低频脉冲。 4、中医治疗：缓解疼痛、减轻肿胀。 5、药物治疗：甲钴胺、神经生长因子等促进神经愈合、减轻疼痛等对症处理。 四、治疗效果及讨论 1、 肘关节关节活动度： 入院时：左肘关节屈曲固定于约100°。 治疗两个月：左肘关节伸展-20 °（见图一），屈曲 100°（见图二）。 治疗三个半月：伸展-15 °（见图三），屈曲 125°（见图四）。 治疗五个月（出院时）：左肘屈曲130°，背伸-10° 图一（伸展-20 °） 图二（屈曲 100°） 图三（伸展-15 °） 图四（屈曲 125°） 讨论：肘关节由肱尺、肱桡和桡尺近侧三组关节包于一个关节囊内构成，故 称为复关节。肘关节外伤尤其是涉及关节面的外伤（包括骨折、脱位和软组织的 损伤）容易导致肘关节活动度的明显受限，并且康复效果并不理想。此例病人是 属于肘关节软组织（神经、肌腱）的损伤，伤后局部软组织粘连导致肘关节活动 受限。而且受手术（尺神经断裂缺损前置吻合术）的影响，肘关节需较长时间的 制动，以避免神经吻合术后的断裂和不生长，然而却直接导致肘关节因长时间制 动引起的活动受限。此例病人从入院肘关节固定于100°位，到两个月时的伸展 -20 °、屈曲 100°，再到四个月时的伸展-15 °、屈曲 125°，关节活动度有了 明显的改善，同时避免了神经吻合术后的再次断裂，可以说是有显著效果的。 2、神经吻合术后的生长： 属于尺神经腕部损伤主要表现为骨间肋、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、 小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和 Froment 征以及手部尺侧半和尺 侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。肘上损伤除以上表现外另 有环、小指末节屈曲功能障碍。 Tinel 征是周围神经外科最著名的诊断工具之一，临床应用广泛。Tinel 征 是指叩击神经损伤（nerve injury，仅指机械力损伤）或神经损害（nerve lesion， 包括疾病）的部位或其远侧，而出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感，代表 神经再生的水平或神经损害的