学幼险保险金给付申请书.docVIP

中国人民财产保险股份有限公司 索赔申请书 险种：学生幼儿意外伤害保险 以下栏目请申请人填写： 学生姓名 年龄 身份证号 学校所在区域 学校和班级 事故时间 年 月 日 时 事故地点 事故经过 （校内意外事故需由学校盖章确认） 估计损失金额 ￥ 申请人姓名 身份证号 手机号码 申请人身份 学生本人 □法定监护人（与被保险人的关系：□父亲、□母亲、□其他） 联系地址 邮政编码 被保险人或出险人是否在其他保险公司投保 □ 是 其它保险公司（ ） □ 否 被保险人是否获得其它任何第三方赔偿 □ 是 □ 否 以下内容需被保险人（法定监护人）的签字或签章： 申请人声明： 本人在保险金给付申请书上填写的内容和向你公司提交的索赔材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒。本人如对事故发生及经过有故意隐瞒行为，本人愿意承担由此产生的所有法律责任。 本人同意中国人民财产保险股份有限公司有权向医疗机构及有关单位和个人调阅、摘抄、复印与此次索赔申请相关的事故证明资料、医疗资料等。 收款账户： 户名 开户银行 收款人电话 银行账号 被保险人（法定监护人）签章： 年 月 日 受理人员： 受理时间： 年 月 日 中国人民财产保险股份有限公司 索赔所需资料 险种：学生幼儿意外伤害保险 索赔项目 所需理赔资料 必备资料 保险金给付申请书(签章处需监护人签字、填写时间) 学生本人身份证或户口本复印件 申请人与学生的亲属关系证明，如户口本、出生证明等（申请人为学生本人的可不提供） 收款人身份证正反面复印件、银行卡或存折复印件(如校方垫付的医疗费由校方收款的请提供收款委托书及收款人的身份证明和工作证明) 其他证明材料（如交通事故、火灾等） 医疗费用补偿 完整的病历本原件或复印件，门诊用药清单 医疗发票原件 所有检查报告单（不需提供胶片） 住院案件另需提供出院证明/小结、住院费用清单 注：治疗要求为二级（县级）及以上医院。并请留意单据上伤者名字是否有误，发票有无盖医院收费章，是否缺少用药清单，若存在以上问题，请到治疗医院更改与补盖章。有刷医保卡的，只赔付个人缴费部分 伤残赔偿金给付 司法机构或三甲以上医院出具的《伤残鉴定书》原件 完整的病历本，出院证明等医疗文件 注：伤残鉴定标准为中国人民财产保险股份有限公司《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》或《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》 身故保险金给付 死亡证明、火化证明原件 户籍注销证明原件 事故证明原件（如交通事故证明等） 保险金分配公证书 材料递交地址：深圳市盐田区沙盐路南沙头角保税区保发大厦24楼人保财险盐田支公司（附近公交站台：盐田汽车站） 收 件 人：理赔服务小组黄先生 电话 邮编：518081 备注： 1、全国客户服务专线免费电话：0755-95518（24小时接受报案） 2、理赔服务小组传真电话：075524小时自动接受） 3、理赔服务小组人工电话：07552525195625251013