排放污染物申报登记简表（小型企业）.docVIP

排放污染物申报登记简表（小型企业） （试行） 申报年度： 行政区划代码 □□□□□□-□□□单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） （业主姓名（签章） 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□） 填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日 北京市环境保护局 制表1单位基本信息 单位地址 区(县) 乡、镇及街(道、路) 街（村）、门牌号 中心经度 度 分 秒 中心纬度 度 分 秒 邮政编码 联系人 电话 年末职工人数 环保机构名称 负责人 电话/传真 注册类型 □国有企业 □私营企业 □集体企业 □股份合作企业 □港、澳、台商 □联营企业投资企业 □有限责任公司 □外商投资企业 □股份有限公司 □个体经营 □其他企业 投产（开业）日期 年 月 行业类别 行业代码 环路位置 二环内□ 三环内□ 四环内□ 五环内 五环外□ 是否办理环保审批手续 □是 □否 是否办理环保验收手续 □是 □否 上年缴纳排污费总额（万元） 上年环境违法罚款（万元） 上年生产经营天数（天） 所属工业园区名称 供暖面积 （平方米） 主要产品名称 计量单位 上年度实际产量 主要原材料名称 计量单位 上年度用量 主要辅料名称 计量单位 上年度用（耗）量 表2 上年污染治理设施情况（如不够，可另附页） 设施编号 治理设施名称 污染类别 处理污染物名称 处理方法 设计处理能力 实际处理量 去除效率 处理前浓度 处理后浓度 *排向的排放口名称及编号 日运行小时数 运行天数 运行费用（万元） 投入使用日期 □废水 □废气 □噪声 □固体废物 □废水 □废气 □噪声 □固体废物 表3 用水、排水情况： 数据来源 □污染源自动监控仪器； □自测； □物料衡算； □监督性监测； □排放系数 上年度 用水总量 （吨） 　 其中新鲜 用水量（吨） 其中重复用水量（吨） 　 废水排放量（吨） 　 废水治理设施套数 　 本年度 用水总量（吨） 　 其中新鲜 用水量（吨） 其中重复用水量（吨） 　 废水排放量（吨） 　 废水排放口数 　 废水排放去向 □直接进入江、河、湖、库等水环境 □进入城市下水道（再入江、河、湖、库） □进入城市污水处理厂 □直接进入污灌农田 □进入地渗或蒸发地 □进入其他单位 □进入工业废水集中处理厂□其他 排入城镇集中处理厂名称 是否缴纳污水处理费　 　 受纳水体名称 排放口名称（编号） 废水排放量（吨） 污染物名称 执行标准值（毫克/升） 排放浓度（毫克/升） 污染物排放量（千克） 其中达标排放量（千克） 排放口名称（编号） 废水排放量（吨） 污染物名称 执行标准值（毫克/升） 排放浓度 （毫克/升） 污染物排放量（千克） 其中达标排放量（千克） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表4 燃料、原料消耗及废气污染物排放情况： 数据来源 □污染源自动监控仪器； □自测； □物料衡算； □监督性监测； □排放系数 锅　　　炉 窑　　　炉 燃　　　料 名称 数量（台） 规格（蒸吨） 用途（生产、生活） 是否常年运行 数量（台） 规格 种类 耗用量（吨） 含硫量（%） 灰分（%） 上年度 本年度 排放口名称（编号） 废气排放量（万立方米） 污染物名称 执行标准值（毫克/立方米） 排放浓度（毫克/立方米） 污染物 排放量 （吨） 林格曼黑度（级） 排放口名称（编号） 废气排放量（万立方米） 污染物名称 执行标准值（毫克/立方米） 排放浓度（毫克/