营养健康调理之男性健康监测基本问题.docVIP

（用代替表示选中） 姓名： 年龄： . 电话： 邮箱： . 疾病自述： . . 大便情况：形状 气味 颜色 排便时间在 点钟 频率 其他 . 小便情况：清澈 浑浊 上厕所有灼热感 有尿血或者血丝 颜色 频率（每天） 是 否有起夜，其他 . 胃功能情况：是 否有口气, 胃的消化吸收能力描述 . 是 否胃痛（如胃炎或者胃溃疡等），如果有，其具体情况为 . 是 否畏寒（即吃寒凉的食物就胃痛） 吃得很饱之后是 否会感觉撑（胃动力不足的现象） 早晨刷牙是 否会有呕吐的现象（胃酸相对过剩） 肠道相关：每天放屁次数多 声音响不臭 放屁不响但很臭 经常大便糖稀 胆功能：早晨起来是 否有口干口苦的现象 眼睛上方是 否有青筋 肺功能：是 否干咳 是 否晨起嗓子有痰，痰的颜色：绿色 黄色 白色带血丝 嘴唇：常干燥 裂纹 起皮 嘴皮出血 牙龈出血：是 否；腿上是 否有不明原因的瘀伤或者瘀紫 微循环：四肢和颈部等有末梢神经循环不好 青筋凸出 有静脉曲张 有痔疮，痔疮有破裂现象 春夏季会左 右 双脚长脚气 冬天会长冻疮手上 脚上 耳朵上 长冻疮的程度： . 肝功能：是 否有眼袋/黑眼圈情况：如果有，其程度： . 是 否有赖床的习惯 脸色：蜡黄 暗黑 或其它 眼睛是 否迎风流泪 晚上是 否腿抽筋，如果有，其的程度或时间怎样： . 眼白：浑浊 偏黄 偏蓝色 正常 眼睛下方是 否有肝斑, 眼睛是 否经常干涩、酸胀 指甲：不平整 有竖条纹 有凹陷下去的小坑 夏天是 否经常长红疹或者痱子, 如果有，其程度： . 嘴巴是 否经常长溃疡, 溃疡是 否很难康复. 肾功能：头发：开叉很厉害 每天大量掉头发 头皮屑很多 经常很油腻 是 否有腰酸背痛的现象, 肩颈是 否常感觉紧绷、酸胀 肩颈是 否经常感觉紧绷、酸胀，小便时上面是 否有气泡 尿液的颜色：清澈 浑浊 很重的气味 偏黄很厉害（是 否在吃VB） 前列腺：晚上睡前是 否有上完厕所还想去的感觉， 但是却就只有几滴。 是 否有想去小便，又不能顺畅地排出，排尿时是否滴滴答答 尿路是 否有分叉，排尿是 否有烧热的感觉 服药记录：最近几年是 否吃过大量的药物, 是 否否有严重的 疾病，如果有，为 . 舌头： 边缘是 否有齿轮形状（寒热体质） 颜色：暗红 偏白 鲜红 脾脏功能：嘴唇颜色：发暗发紫发黑 舌苔颜色：白黄 舌头：很厚的苔白 舌头上之间开裂 呈现不规则的地图舌 工作性质： 工作压力是 否很大 体形体