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脊柱肿瘤诊疗规范 （征求意见稿） 2010年8月  前 言 脊柱肿瘤大约占全身骨肿瘤的6％～10％，各种类型的骨肿瘤几乎都可以在脊柱见到，如骨肉瘤、骨样骨瘤、动脉瘤样骨囊肿前 言 II 一、范围 1 二、术语和定义 1 三、缩略语 1 四、脊柱肿瘤诊疗流程 1 五、脊柱肿瘤诊断规范说明 2 （一）诊断依据 3 （二）诊断 4 （三）脊柱肿瘤的外科分期 5 （四）鉴别诊断 5 六、脊柱肿瘤的治疗规范说明 6 （一）脊柱肿瘤的外科治疗原则 6 （二）脊柱原发肿瘤的治疗 7 （三）脊柱转移瘤的治疗 7 （四）血液源性脊柱肿瘤的治疗 10 （五）瘤样病变的治疗 11 七、随访 12 附录A脊柱肿瘤的Enneking分期 13 附录B脊柱肿瘤的Enneking分期的治疗原则 14 附录C胸腰椎肿瘤的WBB分期 15 附录D胸腰椎肿瘤的Tomita分型 16 附录E颈椎肿瘤的WBB分期 17范围 本规范制定了脊柱肿瘤的分类、分期、诊断依据、诊断、治疗原则和治疗方案。 本规范适用于具备相应资质的卫生机构人员对的诊断。 下列术语和定义适用于本规范。 脊柱原发肿瘤：最早出现于脊柱骨骼结构本身，最为常见的是脊索瘤与骨巨细胞瘤。 脊柱转移瘤：70%癌症患者死亡前存在肿瘤转移，骨骼系统是较为常见的转移部位。在骨骼系统中，脊柱转移瘤最常见，占50～75%，转移瘤最常见的原发部位是乳腺、肺、造血系统、前列腺和肾脏。首诊时，20%的转移瘤患者既往无恶性肿瘤病史。 缩略语 下列缩略语适用于本规范。 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 AFP：(alpha-fetal protein)甲胎蛋白 脊柱肿瘤诊断流程 脊柱肿瘤诊断的一般流程见图1。 图1 脊柱肿瘤规范化诊疗流程 脊柱肿瘤诊断规范说明 （一）诊断依据 1.临床表现 多以疼痛、神经功能损害、肿块、病理骨折等情况出现，也可偶然体检发现。恶性、发展迅速者可出现全身症状，但比较少见，如多发骨髓瘤可伴有发热、乏力、消瘦等。转移瘤患者大部分有原发病灶的症状，但也有部分患者原发灶较小甚至找不到。 询问家族史、既往史、合并症等。 2．影像学检查 目前常用的影像学诊断方法有X线、CT、MRI、骨扫描、PET/PET-CT等。影像学检查能够提供精确的局部解剖特征等信息，判断远隔转移和治疗后的局部复发情况。 （1）X线：常规检查，但敏感性较低。一般认为椎体破坏超过30%～50％才能在X线片上发现骨质破坏。椎弓根受累时恶性肿瘤的特征之一，在X线片上表现为猫头鹰眨眼征。X线片上可以有三种表现：溶骨型、成骨型和混合型，前者最多。成骨型在X线片上更易被发现。X线片易于发现压缩和爆裂骨折，并可以发现在负重状态下的脊柱畸形，动态的屈伸位X线片还可用于判断脊柱不稳定，可以在随访复查时作为其他影像学检查的良好补充。治疗过程中出现新的骨质硬化往往是对治疗反应良好的表现。 （2）CT：敏感性优于X线片，可发现X线片上不易清洗观察的部位，如肋骨、胸骨等。CT主要的优点在于可明确骨皮质及小梁的微小破坏，能准确显示椎体的溶骨性或成骨性病灶，以评估病理性骨折及不稳定的发生。CT可显示肿瘤侵入硬膜外腔或椎旁软组织，还可以通过重建为手术方案提供更加详细的信息。其缺点是放射线剂量较X线片高，且易受到金属内植物的干扰。 （3）MRI：MRI具较高敏感性和特异性，可以发现大于3mm的病变。可显示整个脊椎、硬膜外腔以及椎旁的肿瘤；当肿瘤侵入椎管后，MRI能够准确反映出脊髓、神经根受压的节段和严重程度。 （4）骨扫描：优点是能够对整个骨骼进行扫描，并成像在一张图片上，敏感性高。但由于骨扫描反映成骨细胞活性而非肿瘤细胞的增生，因此骨扫描的特异性不高。当病变仅破坏骨质而没有或仅有很少成骨时，骨扫描显示阴性结果，可见于多发骨髓瘤、小细胞肺癌及肾癌转移。病理骨折也可呈阳性结果。 （5）PET-CT：与常规PET相比，PET-CT提高了病变定位的精确性，有利于对PET图像作出更好的解释，减少PET的假阳性与假阴性。PET-CT实现了分子影像与解剖影像的同机融合，提高了诊断的特异性和准确性，符合临床影像学诊断“四定”(即定位、定性、定期和定量)的原则。但缺点是费用高昂。 3．实验室检查 一般在正常范围。少数患者可出现血沉增快、贫血、碱性磷酸酶增高。转移瘤中可能出现肿瘤标志物异常，如CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、CA199、CA125、PSA（前列腺特异抗原）等。 4．病理活检 分为切开活检和穿刺活检。前者损伤大、出血多、小病灶不易精确取材。影像学技术及穿刺针设计的进步可以使活检更加安全准确。切开活检的应用明显减少，仅用于穿刺活检失败时。 CT引导下经皮穿刺活检目前已被公认为脊