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医疗活动中规范病例的书写 汤 諹 医学博士/副教授 医疗活动 巴普洛夫：有了人类就有了医疗活动 唾液，贝壳，鱼刺 手舞足蹈 抚摸 本草 畜牧业发展-简陋救助法 动物营养——动物药 矿泉疗法——矿物药 陶器、粘土器——器皿 医疗活动来自实践，认识有限。 巫师 最能辨别有害植物的人 模仿动物自疗 用药的智者 咒符法力 超自然力量/崇拜、献祭 巫师经验医学的形成 新石器时代人类头骨 治疗/夺取健康和生命——特权阶层 媒介 巫师、巫术——医学起源 神灵——治愈疾病的希望 古埃及疾病的故乡——希罗多德 医生分科牙医、眼医、头痛医、腹病医、手足医等 念咒语者，画符者——埃伯斯莎草书记载 僧侣 医疗制度：德高望重医生制定，法则、铁律 青铜器 切开、切除、缝合、夹板、 诊金 中国医学 哲学思想 《山海经》《黄帝内经》《金匮要略》 中医经络学 名医扁鹊、华佗、张仲景 扁鹊：公元前5世纪，遍读医书，熟知医理，透视脏腑；扈国太子，三阳五会，呼吸——切脉，2500年。20世纪80年代-脑死亡概念 六不医：1、骄恣不讲理；2、衣食不能适；3、藏气不定的人；4、虚弱不能服药的人；5、信巫不信医的人；6、把钱看得比身体重的人 荷马史诗《伊利亚特》——迈锡尼远征特洛伊 希腊随军医师——英雄中的英雄——他一个人值数条命，因为他可以无以匹敌的从伤口中拔出剑，用药草药膏治好伤。 旧约：神是唯一的医生，疾病也源于神 祭司-释梦——开出药方 公元前6世纪-奴隶社会 毕达哥拉斯：星辰-音律-患病-数字 德谟克利特：世界是物质的，疾病-事物-法则支配 亚里士多德：生物学的研究 宇宙的法则可以运用于人体 原始医学：神性走向科学 医学之父：希波克拉底 癫痫病——突发暂时性大脑功能紊乱 《论关节复位》人体解剖、支撑、运动机能 公元430年雅典瘟疫，马其顿御医发现火可以防止瘟疫，第一次主动抗击疾病 古罗马时期，产科之父索兰纳斯 文艺复兴时期，四大革命：治疗/感染/精神病学/解剖学、战争-外科， 梅毒 17世纪：第一次人体输血、职业病、坏 血病、显微镜出现 18世纪：物理化学发展-药物，精神疾病 19世纪：听诊器，专科兴起，麻醉学-无痛手术，无痛拔牙，医疗器械，实验医学，微生物学，放疗和化疗 医学是一门在不断发展中的不完善的学科 病历 医疗活动完整、详实的记录 有利于总结经验 研究新的疾病以及诊疗方法 推动医学的发展与完善 具有文献价值 《侵权责任法》第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。 推定过错使医方面临巨大风险 病历——法律文件 卫生部《病历书写基本规范》（2010、3、1正式实施）对病历书写的要求 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 　　 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 基本规范明确，应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 　　 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 　 完整住院病历的内容和要求 一般项目 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、工作单位、住址、入院日期、病史叙述者、可靠程度 急诊患者症状出现至入院时间应以小时位计算单位 主诉 部位、症状、时间 促使病人前来就诊的最主要的症状或体征以及持续的时间 按发生先后列出 简明扼要，正确反应病情的主要矛盾 现病史 围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化经过和诊治情况 起病情况：时间、地点、缓急，可能病因和诱因 主要症状的发生发展情况：症状发生先后详细描述，性质、部位、程度、持续时间、缓解和加剧因素、以及伴随症状。慢性病，第一次，过程，入