下胫腓联合损伤课件.pptVIP

踝关节骨折脱位是临床常见损伤，损伤 中的下胫腓分离是踝关节诊治中的重点和难 点，处理不当，踝关节的稳定性不良，是并 发创伤性关节炎的常见因素，所以下胫腓联 合分离的诊治日益受到重视。 下胫腓联合由胫腓骨远端及下胫腓韧带复合体共同构成，下胫腓韧带复合体位于胫骨远端的腓切迹和腓骨远端的粗隆之间，与胫腓骨一起形成踝穴包囊距骨体。 下胫腓韧带复合体 外旋力是引起下胫腓联合损伤的主要因素，当外旋力作用于踝关节时，腓骨外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐增大至断裂，当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。 外展应力和过度背屈同样可以造成下胫腓联合韧带的损伤 下胫腓联合损伤分离往往伴随踝关节骨折出现 ，因此我们通过介绍两种踝关节骨折的分型，来阐述下胫腓联合损伤的机制 Lauge-hansen分型 Denis—Weber分型 腓骨远端的外旋和后移 Lauge-hansen分型 是目前临床应用最为广泛的经典踝关节骨折分型 。该分型根据损伤机制分型 ，能够较为清晰地表达受伤时足的姿势 、外力方向及韧带损伤与骨折的关系，强调在观察骨折的同时也应注意韧带损伤及骨折与韧带的关系 ，从而正确评估损伤程度 。 旋后外旋型：损伤时足呈跖屈内收内翻位，距骨外旋，外侧副韧带先紧张。 旋前外旋型：受伤时，足处于旋前背屈外展位，距骨外旋。 旋前外展型：受伤时足处于旋前位，距骨外展，三角韧带紧张。 旋后内收型：足呈跖屈内收内翻位，内翻的距骨使踝关节外侧韧带紧张。 旋后：足跖屈内翻位，内侧缘抬高，外侧缘降低 旋前：足背伸外翻位，外侧缘抬高，内侧缘降低 内收外展 内、外旋 Denis-Weber分型 强调腓骨骨折水平高低决定下胫腓韧 带损伤程度。A型：腓骨骨折位于胫距关节 水平间隙以下，通常不伴有下胫腓联合损 伤；B型：腓骨骨折位于下胫腓联合水平， 其发生下胫腓分离的几率为50％；C型：腓 骨骨折位于下胫腓联合以上，常见为腓骨 中下1/3部位，但也可高达腓骨中上1/3或 腓骨颈部位，该型下胫腓分离100％发生且 最为严重 。 两种分型对于认识下胫腓联合损伤的情况各 有优势，因此，我们在理解以下内容时需要 将以上两种分型结合起来。 旋后外旋型 旋后外旋型Ⅳ°：不稳定 旋前外旋型 旋前外旋型Ⅳ° 旋前外展型 旋前外展型 旋后内收型 旋后内收型：Ⅱ° 容易漏诊和治疗失败的病例 容易被忽略的下胫腓联合不稳定病例 下胫腓联合分离的诊断 诊断-查体 目前临床上常用的四种体格检查包括: Cotton试验 外旋试验 挤压试验 腓骨位移试验 Cotton试验 距骨有内外方向的过度活动为Cotton试验阳性 检查者一手固定胫骨远端，一手推移足跟部，如果向外过度移位超过3mm为阳性，见于下胫腓联合损伤 外旋试验 患者取坐位，膝关节屈曲90°，踝关节取中 立位，被动外旋足踝部，下胫腓联合或骨间 膜处疼痛为阳性。 挤压试验 腓骨位移试验 挤压试验 :手握小腿中段，用力将腓骨向胫骨方向挤压，如能引起下胫腓联合处的疼痛则为阳性。该试验具有操作性强，阳性率高的特点。 腓骨位移试验：前后推动腓骨远端时，活动度较健侧大并引起下胫腓联合疼痛为阳性。 诊断-辅助检查 X线片检查（前后位、侧位、踝穴位以及应力位）。X线片检查的相关测量参数包括胫腓骨间间隙、胫腓骨重叠、距骨内踝间隙、距骨胫骨间隙。 Amendola等总结：X线片上正常下胫腓解剖关系：①前后位或踝穴位片上的下胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠6mm或大于腓骨宽度的42%；③踝穴位片上胫腓骨重叠影1mm；超过上述范围，则认为损伤或分离。 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的X线表现。 在常规X线片不能明确而又高度怀疑的情况下，双侧X片对比或摄应力下正位或踝穴位X片有一定价值。 外翻应力位 旋前外旋应力位-伴骨折 MRI检查 MRI具有优异的组织空间分辨率，可直观、 多平面显示韧带损伤情况，MRI为无创检查， 且在对韧带深层结构的损伤显示方面，具有无 法比拟的独特优势。 近年来，45°斜位MRI以及动态MRI的应用提高了对下胫腓联合损伤的诊断率。 MRI检查 X线在诊断中的不足 X线诊断中需要测量参数的诊断价值可能不大，主要的原因在于踝关节的旋转会影响上述测量值的准确性。 平片检查不能直接显示韧带的损伤和断裂，只能间接通过胫腓间隙的分离来判断，这些间隙的显示易受多种因素