眼耳鼻喉科手术全麻拔管时机课件.pptVIP

眼耳鼻喉科手术全麻拔管时机 四川大学华西医院麻醉科 罗俊 一、“存在”是否意味着“合理”？  “没有出现危险”是否意味着“安全”？ 手术还差一点结束，麻醉药物已停用，病人开始有体动，继续机控呼吸…为啥？ 最后一台手术即将结束，把所有药物扔掉，随时准备好送病人…慌啥？ 拔管后，可能出现： 1、患者安全苏醒… 2、患者可被唤醒，并随指令而呼吸… 3、患者呼吸仍然不回来或较差… 4、患者拔管前呼吸较好，呼唤时可睁眼，拔管后呼吸、意识逐渐消失… 5、患者呛咳厉害，拔管，口腔分泌物多… 6、呼吸道阻力非常大，面罩通气困难，SpO2↓… 7、抢救时发现无药… 8、紧急插管时发现无合适导管、无管芯、喉镜不亮… 二、眼耳鼻喉科麻醉特点头部手术的麻醉≠其他部位手术麻醉 （三）保证呼吸道通畅及呼吸功能正常呼吸恢复（培养呼吸）脱氧（10分钟）意识恢复（视情况而定）赫-白反射或肺牵张反射或肺膨胀反射和肺瘪缩反射 停药顺序？无呛咳平静拔管？基本苏醒？ 舌后坠、分泌物、喉痉挛、口腔组织水肿 * * 手术结束，药物代谢差不多，患者对外界刺激尚无反应，心血管系统正常，但无呼吸……怎么办？托下颌、拍头、摇肩、掐眉心…反复抽吸气管、口腔…反复捏气管导管气囊… 手术结束，患者意识、呼吸尚未恢复，突然呛咳起来……怎么办？拔管？加深麻醉？ 手术一结束，同时停用丙泊酚、瑞芬太尼，十分钟左右，患者突然惊醒，但无呼吸回来或呼吸开始出现……怎么办？拔管？加深麻醉？ （一）眼科1、手术操作精细，眼科医师对麻醉要求高，手术未完成前，患者不能动，麻醉不能过浅。2、避免患者因呛咳、挣扎等增加眼静脉压而导致眼压增高。3、麻醉恢复应平顺，全麻拔管时避免挣扎、屏气、呛咳，尽量减少眼部出血。4、手术时间短，要求全麻且苏醒快。可以采取在 较深 麻醉下拔管 （二）耳鼻喉科1、在呼吸通道操作危险性高（充分估计气道的困难性），要求手术医师充分止血2、可能出现喉水肿、喉痉挛、支气管痉挛3、口腔内渗血、分泌物4、警惕各类填塞物留于呼吸道5、警惕脱落牙齿留于口腔或呼吸道应该在 较浅 麻醉下拔管 三、拔管时机 （一）掌握所要进行手术的特点 手术要求？手术时间？ 手术医师？ （二）熟悉所用药物的药理作用选择恰当的药物：1、药代动力学；2、副作用 1、胆碱能受体阻滞剂 阿托品、长托宁（静注3-5分起效，持续2-6小时）***减少唾液分泌，降低迷走反射；眼压增高，精神症状…2、镇静药（短效安定类） 咪唑安定：唯一水溶性，药物效力是地西泮的2-3倍，清除半衰期仅为地西泮1/10（2-3小时）。镇静—1-2.5mg静注可在局麻和手术操作中产生镇静作用。麻醉诱导---0.1-0.2mg/kg静注。作用时间30min左右。 ***（中枢神经抑制药中的吩噻嗪类、神经安定药、镇静药）降低眼压3、镇痛药 芬太尼：静注5-10分钟起效，峰时20-30分钟，持续时间1-2小时。 瑞芬太尼：1-2 ug/kg诱导；0.2-0.3ug/kg/min维持（体重×0.12=0.1ug/kg/min—20ml注射器）?。单次给药静注1分钟内起效，作用时间5-10分钟，最大效应时间1-3分钟；持续用药停药后15分钟呼吸恢复。4、肌松药（1）顺苯磺酸阿曲库铵、万可松、仙林、罗库溴铵 顺阿成人0.15mg/kg--55分，儿童0.1mg/kg—28分（个体差异小）；万可松插管剂量：静注0.1-0.2mg/kg，起效时间为2-3min，作用时间为30-45min；维持剂量：0.01-0.02mg/kg，作用时间15-30min。爱可松为同类药中起效最快，0.6mg/kg（最佳剂量）作用强度和时效为万可松的1/7和2/3，司可林禁忌时的最佳药物。（2）司可林 静注1-1.5mg/kg，45-60秒起效，持续10分钟左右。***可使眼内压升高7mmHg，持续5min（眼外肌肌纤维成束收缩和一过性眼外肌张力增高）。5、全麻药物（1）异丙酚 催眠强度较硫喷妥钠大1.8倍。诱导剂量为1.5-3mg/kg，起效时间30-60s，作用时间小于10min。无蓄积作用。***呼吸抑制（2）氨氟醚（1.9）、异氟醚（1.4）、七氟烷（0.63） 可降低眼内压---中枢抑制深度、血压下降、眼外肌松弛、改善房水排出。 MAC（%）(最小肺泡气浓度 Minimum Alveolar Concentration) ：在一个大气压下，50%的动物在伤害性刺激不发生体动时肺泡气中吸入麻醉药的浓度。氨氟醚为1.6