AF椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折.DOCVIP

临床医学论文-AF椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折 ????????? 作者：杨斌辉，刘继超，王玉东，刘丰虎? 【关键词】? 骨折 ??? 脊柱胸腰段是胸椎后凸与腰椎前凸的转折处，具有较大的活动度，易受传导暴力造成爆裂骨折，常合并椎管内占位，临床出现脊髓神经症状。手术治疗的目的是既要恢复脊柱的解剖结构，有效解除脊髓神经的压迫，又要恢复脊柱的稳定性，坚强内固定，植骨融合。自2002年7月至2006年8月我科采用后路AF内固定治疗胸腰椎骨折46 例，疗效满意，报道如下。 ??? 1? 临床资料 ??? 1.1? 一般资料? 本组46 例，男37 例，女9 例；年龄17～62 岁，平均38 岁。受伤原因：高处坠落伤29 例，交通伤11 例，重物砸伤6 例。骨折类型：屈曲压缩型10 例，爆裂型31 例，骨折脱位5 例。骨折节段：T11 2 例，T12 12 例，L1 17 例，L2 9 例，L3 3 例，T12和L1 2 例，L1和L2 1 例。合并伤：下肢骨折5 例，上肢骨折3 例，骨盆骨折4 例，颅脑损伤3 例，胸部损伤4 例。脊髓神经损伤按Frankel分级，A级5 例，B级6 例，C级11 例，D级18 例，E级6 例。 ??? 1.2? 影像学检查? 术前摄脊柱正侧位X线片，测量椎体前后缘压缩程度及后凸角(cobb′s角)，CT检查了解椎管容积变化及骨折块移位分离情况，MRI检查了解脊髓神经受压损伤情况。据此综合分析，决定手术减压方法，判断预后。 ??? 1.3? 手术方式? 全麻，俯卧位，以伤椎为中心取后正中切口，暴露伤椎及上下各1个椎骨，weinstein法椎弓根定位，上下邻椎各置入两枚椎弓根螺钉，根据术前脊髓神经损伤情况及影像学测量的椎管内骨折块后移占位情况，决定减压和复位方式。无脊髓神经症状，椎管内骨块占位不大于30％者，直接上AF撑开复位固定；有脊髓神经症状，椎管内骨块占位大于30％，或椎管内占位小于30％而占位骨块为2～3块以上碎骨块者，先行半椎板切除，侧前方减压，直视下撑开复位。探查椎管前方骨折块如未完全复位，“L”形推压器向前打压骨折块使之复位，或全椎板切除摘除不能复位的碎骨块。行椎板切除减压者，取髂骨或收集减压骨块于小关节、横突间或对侧椎板间植骨，冲洗创口，硬膜外注生物蛋白胶，放置负压引流管，逐层关闭创口。术后给予激素、脱水剂3～5 d，抗生素治疗7～10 d，34～48 d拔除引流管。 ??? 2? 结??? 果 ??? 46 例获得6～39个月随访，43 例复位愈合良好，后凸角由术前平均26°(12°～38°)矫正到术后平均3°(0°～8°)；椎体前缘高度由术前平均压缩35％(15％～65％)恢复到术后平均96％(92％～100％)；椎体后缘高度由术前平均压缩22％(8％～30％)恢复到术后平均98％(96％～100％)；3 例后凸角丢失严重(16°～20°)，椎体前缘高度丢失20％～25％；4 例出现断钉。脊髓神经功能按Frankel分级均有1～3级恢复，详见表1。 ??? 3? 讨??? 论 ??? 3.1? 复位固定? 胸腰椎骨折常使脊柱失稳、后凸成角畸形，且由于骨折块移位造成不同程度的椎管狭窄，重建脊椎稳定 表1? 手术前后脊髓神经功能Frankel分级 性、最大限度地恢复椎管内容积、为脊髓神经功能恢复创造条件，是外科手术的目的。AF椎弓根螺钉贯通了脊柱的三柱，并通过螺钉与角度螺栓产生沿脊柱生理弯曲的扇面运动，自动完成对后凸畸形的矫正，恢复椎体前缘高度，并且螺钉与连接棒之间的纵向撑开力，可达到生理前凸和伤椎前中柱高度的同步恢复；同时沿着脊柱生理弯曲均匀的轴向撑开，使前后纵韧带及纤维环等组织充分伸展，牵动移位的骨块复位，达到椎管有效减压［1］。AF内固定系统不仅提供了三维空间的矫正和坚强内固定，而且是短节段固定，最大程度地保留了脊柱的活动节段，符合脊柱骨折三维空间内解剖复位的生物力学原则，其结构简单、调节方便、使手术操作简化，是目前较为理想的后路内固定系统。 ??? 3.2? 减压? 胸腰椎骨折后路AF复位内固定，通过前、后纵韧带紧张，其轴向力可使后凸畸形矫正，椎管前方的骨块、突出的椎间盘呈不同程度复位，解除或减轻脊髓受压。Hashimoto等［2］报道，椎管内骨块占位小于30％，无需直接减压，通过轴向的韧带牵张可达到间接减压；椎管内骨块占位大于30％，则需直接椎板切除减压。本组资料发现，椎管内骨块占位小于30％，若为2～3块爆裂碎骨块者，往往间接复位减压不彻底，需要直接椎板切除、侧前方切除或推压复位不全的骨块。后路半椎板切除、侧前方减压存在椎管对侧前方和对侧椎弓根处的盲区，要达到有效的椎管前方减压，必要时需切除减压侧的椎弓根，增加操作空间，或全椎板切除行双侧探查减压，用“L”形推压器推挤或直接