第20章子宫内膜异位症.ppt

定义(definition) 子宫内膜异位症(endometriosis，EM) ：是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位，简称内异症。 盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔内生殖器官和邻近器官的腹膜面。 子宫腺肌病(adenomyosis) ：子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层 发病率(incidence rate) 好发年龄：25～45岁生育期妇女 发病率：10％～15％ 普通妇科手术中发现：30％以上 合并不孕症：84％患内异症 发生部位 异位内膜可以出现在全身任何部位 绝大多数位于盆腔脏器和腹膜 子宫骶韧带：76％ 子宫直肠陷凹：70％ 卵巢：55.2％ 病因(etiology)——theories 病理变化(pathology) 异位内膜随卵巢周期性变化发生周期出血(激素依赖) →周围纤维增生粘连→紫褐色斑点或小泡→紫蓝色结节或包块 子宫直肠陷凹变浅、消失、紫蓝色结节 宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段 卵巢巧克力囊肿 异位内膜逐渐长入卵巢皮质内，反复周期性出血形成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘稠陈旧血样液体，状似巧克力，故称之为卵巢巧克力囊肿。 卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，固定在盆腔内 直径多5～6cm，有时可≥20cm 约50%累及双侧卵巢 腹膜病变 色素沉着型：典型病灶，表现为紫蓝色结节或黑色腹膜异位结节。 无色素沉着型：更多见，早期活动性病变，表现为红色火焰样灶、腺体样、息肉样、白色透明样等病灶。 镜下 子宫内膜腺体 内膜间质细胞——找到少量即可确诊 出血——红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞 可有周期性改变，但往往仅见增生期内膜 临床表现(clinical findings) 1.症状 Pain：疼痛 Infertility：不孕 Paramenia：月经失调 Other symptom 其它症状 疼痛 ——性质和部位具有多样性 特点：继发痛经进行性加剧。经前开始，经期第一天最剧，月经干净后消失。少数慢性盆腔疼痛。 部位：多在下腹正中及腰骶部或放射至会阴、肛门、大腿。 程度：与病灶大小不一定成正比，与部位有一定关系。卵巢异位囊肿破裂时，可引起突发性剧烈腹痛。 不孕 发病率：约30％～50％ “全方位”干扰： 干扰排卵、受精、受精卵着床… 盆腔解剖结构异常 盆腔内微环境改变 月经失调 卵巢功能异常 月经失调 发生率：15～30% 经量增多，经期延长，经前点滴出血 与无排卵、黄体功能不足、合并腺肌病、子宫肌瘤 其他 大便困难 卵巢巧克力囊肿破裂 伤口瘢痕周期性疼痛、增大。 肺部、肠道、膀胱——周期性咯血、便血、血尿…… 2.体征 子宫后倾，活动受限/固定； 宫骶韧带、子宫后壁痛性结节； 盆腔包块：卵巢巧克力囊肿 外阴、阴道、宫颈紫蓝色或暗红色结节 腹壁瘢痕、会阴侧切等经期肿大的结节 3.辅助检查 1）B型超声检查 ： 2）CA125值测定 ：≥35kIU／L 3）抗子宫内膜抗体(EMAb)测定： 4）腹腔镜检查 ：是目前诊断子宫内膜异位症的金标准 5）病理检查：明确病灶性质 诊断(Diagnosis) 初步诊断： 生育年龄妇女痛经、不孕病史 妇查：子宫后倾固定、附件区粘连性包块或直肠子宫陷凹触痛性结节 确诊：腹腔镜检或开腹探查 鉴别诊断 1.卵巢恶性肿瘤 2.盆腔炎性包块 3. 子宫腺肌病 4.输卵管妊娠破裂：与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期 子宫内膜异位症恶变 发生率0.7%～1.0%，卵巢子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌； 卵巢异位囊肿>10cm或明显增大趋势； 绝经后又复发； 疼痛节律改变； 血清CA125过高（>200kIU/L）； 影像学检查发现囊肿内有实质性或乳头状结构等。 临床分期 1985年美国生殖学会（AFS）分期法： Ⅰ期(微型)：1～5分； Ⅱ期(轻型)：6～15分； Ⅲ期(中型) ：16～40分； Ⅳ期(重型) ：＞40分 治疗 根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑 无症状或轻——随访、期待疗法 有生育要求——药物/保留生育功能手术 年轻重度——保留卵巢功能手术； 症状和病变均严重——根治性手术。 1.随访观察 适应症：盆腔病变不严重、无症状或症状轻微者。 年轻要求生育者——促使尽早受孕。 轻微痛经——前列腺素合成酶抑制剂。 随访——每半年一次，并作妇科检查。 2.药物治疗 禁忌症： 盆腔包块较大而性质不明 肝功能异常 机制： 性激素抑制排卵→较长时间闭经→痛经缓解、异位内膜萎缩退化，坏死吸收。 药物种类 1）口服避孕药：适用于轻度痛经患者 2）单一孕激素 3）达那唑(danazol) 4）孕三烯酮(gestrinone) 5）促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 1）口服避孕药 假孕疗法：连续服用(9