医院二级评审.docVIP

（七） 消 毒 供 应 室 管 理 （10分） 1.消毒供应中心管理水平 4 　 此项总扣分值限4分。 ⑴医院消毒供应中心管理与工作质量符合WS310-2009《医院消毒供应中心：管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》的要求。建筑设施与本医院规模、任务和发展规划相适应。 　 对照相关规范进行对照检查。 不符合扣1分。 ⑵消毒供应中心实行集中管理的工作模式。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。对工作效率进行定期统计与分析。 　 查医院手术室器械、专科小手术器械及全院临床复用无菌物品集中处置的情况。 未达到集中管理扣1分；无建立工作效率指标的统计扣0.5分。 ⑶医院消毒供应中心的管理体制符合卫生行政部门的规范要求。由副院长分管供应室建设和管理工作。消毒供应中心直属护理部管理，医院感染管理部门业务指导，相关职责科室管理职责到位。有一名护理部主任具体负责。消毒供应中心设护士长，人员配置合理。 　 听汇报及查资料。了解消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况。 主管部门不符合要求扣0.5分，人员配置不能满足工作需要扣0.5分。 ⑷消毒供应中心的建筑规范，流程设计及区域划分合理，污洁分明。符合WS310-1《消毒供应中心-管理规范》和医院感染管理原则。消毒供应中心与手术室宜设专用通道。 　 查消毒供应中心建筑位置合理，利于使用后的手术器械及时回收。 消毒供应中心远离手术室，不能及时回收手术器械扣1分。 项　目 内　容 评　审　标　准 分值 检　查　方　法 判　定　结　果 （七） 消 毒 供 应 室 管 理 （10分） ⑸医院消毒供应中心的基本设备和设施配置符合《消毒供应中心-管理规范》要求，有条件去污区配置机械清洗消毒设备。各工作区域的设备及物品相对固定使用。消毒供应中心建立设备的质量管理、维护和监测制度。 　 查设备设施配置情况。使用机械清洗消毒设备。 未达到规定的基本要求扣1分。 ⑹消毒供应中心建立年度工作计划与总结、岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器械管理、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。 　 现场查工作区域制度实施情况。 制度不健全扣1分，不落实扣0.5分。 ⑺医院CSSD质量管理纳入医院质量管理体系中。CSSD宜建立质量改进专业小组。建立非惩罚性不良事件主动报告制度、工作效率、工作质量评价指标的监测机制，采用科学的质量分析方法，进行质量追溯，落实改进措施，并定期分析效果。 　 查资料及现场考察。质量管理组织运行情况；质量事件管理情况；工作质量指标分析及改进的情况。 管理组织及制度不健全扣1分；无不良事件报告分析及统计不落实扣0.5分；无建立工作质量指标监测扣0.5分；无持续改进的相关资料扣0.5分。 2.消毒供应中心专业技术水平 6 　 此项总扣分值限6分。 ⑴去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，执行标准预防技术，不污染医院环境和回收人员，有健全的职业安全的防护设施。 　 现场查回收物品是否及时情况；标准预防技术及防护用品使用情况。 不符合标准要求扣0.5分，防护用品不齐全或使用不正确扣0.5分，回收物品不及时扣0.5分。 ⑵清洗与消毒方法正确。根据各类器械清洗消毒的要求和特点，建立正确的清晰的技术工作指引与质量标准清晰。清洗原则符合WS310-2《消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》。除《规范》规定的情况外，落实先清洗后消毒、优先选择湿热消毒方法等。 　 查去污区工作技术实施情况；实地抽考一项清洗技术。 不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。 项　目 内　容 评　审　标　准 分值 检　查　方　法 判　定　结　果 （七） 消 毒 供 应 室 管 理 （10分） ⑶包装区实行组合/包装检查双人复核制。器械检查及保养符合要求，包装时正确放置标识和密闭包装。手术器械的包装由经过专门培训的人员或在护士指导下执行，各种手术器械包装有清晰正确的指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度、技术标准健全并落实。确保包装质量。 　 查各项包装技术落实情况；二人查对执行情况；手术器械包装质量。抽查一项器械包装操作技术。 不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。 ⑷灭菌物品装载卸载正确。严格执行灭菌器操作规程，正确选择灭菌程序。符合WS310.2-2009标准及《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》并实施落实。 　 查灭菌技术操作情况；制度实施落实情况。抽考消毒员操作技术。 不符合技术