肾损伤的治疗探讨.DOCVIP

临床医学论文-肾损伤的治疗探讨 【关键词】? 肾损伤 　　肾损伤是一种很常见的泌尿系统损伤。近年来，由于交通或工业事故增多，肾损伤有明显增多趋势，且常常合并腹腔等其他器官损伤，因此及时正确的诊断和治疗十分重要。我院2001年1月～2005年12月共收治肾损伤患者34例，现分析报告如下。 ??? 1? 资料与方法 ??? 1.1? 一般资料? 本组34例，其中男27例，女7例，年龄16～78岁，平均36岁。伤后就诊时间0.5～30h，平均3h。损伤右肾19例，左肾13例，双肾2例。损伤原因：高处坠落伤10例，车祸伤9例，挤压伤6例，打击撞击伤5例，锐器伤4例。Ⅰ～Ⅲ级损伤18例，Ⅳ～Ⅴ级损伤16例。合并伤13例：为腹内脏器损伤7例，腹膜后血肿3例，颅脑损伤1例，骨盆骨折并后尿道断裂1例，血气胸肋骨骨折肺损伤1例。有休克者10例。肉眼血尿25例，镜下血尿6例，无血尿3例。伤侧腰部疼痛肿胀28例。静脉尿路造影5例，造影剂外溢3例。超声检查34例，显示伤情27例。CT检查25例，显示肾损伤23例，发现合并肝损伤3例，脾破裂3例，胰尾损伤1例，腹膜后血肿3例。数字减影血管造影（DSA）显示肾损伤4例。 ??? 1.2? 治疗方法? 非手术治疗20例，主要为止血、抗感染、持续观察血流动力学和血尿情况，中转手术4例。DSA下肾动脉栓塞治疗2例。肾切除6例，肾修补和大网膜包肾4例，肾部分切除2例，腹膜后引流2例。 ??? 2? 结果 ??? 本组非手术治疗治愈16例，其中选择性肾动脉栓塞治愈2例。手术治疗18例（含中转手术4例），治愈17例，死亡1例，因严重的肝损伤和颅脑外伤手术后8h死亡。随访非手术治疗及肾修补、腹膜后引流病人25例6个月～4年，现血压正常，患肾大小、形态、功能无异常改变。 ??? 3? 讨论 ??? 3.1? 肾损伤的分类? 根据致伤原因分为闭合性和开放性肾损伤。依肾损伤的程度分为轻度伤――挫伤及小裂伤；中度伤――裂伤；重度伤――碎裂伤及肾蒂伤。按美国创伤协会标准分为5级：Ⅰ级：肾挫伤或包膜下小血肿，无皮质裂伤，CT显示为伤肾增大，可见包膜下小血肿，包膜完整；Ⅱ级：无扩展性的肾周血肿或皮质裂伤＜1.0cm，无尿外渗，CT显示包膜下或包膜外血肿，肾实质裂伤或肾实质内血肿；Ⅲ级：肾实质裂伤进入皮质＞1.0cm，无尿外渗，CT显示肾实质裂伤、皮质中断，裂口有血肿，实质内可见片状出血影，肾包膜外可见大片血肿，无造影剂外溢；Ⅳ级：实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，CT示肾脏形态失常，肾内肾周可见大量出血影，有造影剂外溢；Ⅴ级：多处重度裂伤而肾破碎或肾蒂血管伤，CT示肾内肾周巨大出血影，肾门结构不清，肾盂输尿管不显影。我们认为，Ⅰ、Ⅱ级属轻度，Ⅲ、Ⅳ级为中度，Ⅴ级为重度肾损伤。熊恩庆等［1］认为Ⅱ～Ⅴ级肾损伤如伴有颅脑损伤、血气胸、肝破裂、脾破裂、胰腺损伤、胃肠道损伤、大血管损伤、骨盆骨折及脊柱四肢骨折等合并伤者应视为严重肾损伤。 ??? 3.2? 影像学检查程序? B超对组织的分辨率较强，对观察肾脏形态结构是否正常、了解肾周和肾包膜下血肿及腹膜后的改变较为理想，同时还能动态观察健肾和腹内脏器情况，具有无创、快捷、不受病情限制的优点。但B超对肾损伤程度难以准确分类，对肾蒂损伤与肾粉碎伤难以区分，不能显示肾功能，故B超无法为肾损伤手术提供依据。我们认为，对伤后有血尿者应首选B超检查，当B超显示有肾损伤时，为了明确其损伤类型，就应做CT检查；如显示双肾形态结构正常，就不必行肾增强CT检查。本组B超检出率为83%，它主要在肾损伤中起诊断筛选作用。CT检查对肾损伤的定性诊断和分类准确率达98%～100%。不仅能清晰显示肾损伤的程度、范围，了解伤肾和健肾功能情况，同时还可发现肾脏原有疾病和观察腹内其他脏器，及时发现合并伤，为治疗提供依据。CT检查是肾损伤的最佳诊断手段，我们对25例病人进行了CT检查，其中CT平扫10例，增强扫描15例，同时加摄腹部X线平片进一步了解肾脏损伤情况及肾功能和输尿管是否损伤。检出肾损伤24例，合并伤13例，1例肾动脉血栓形成显示不清而由DSA检出。对外伤性肾动脉及其分支的血栓形成和损伤性动脉瘤，CT检查难以检出；DSA能更直接、更准确地显示损伤处的形态和性质。2001年以后我们对4例病人进行了DSA检查，均清晰显示了肾伤情，并对其中2例行肾动脉栓塞治疗，疗效满意。B超和CT不仅可以显示肾外伤类型和损伤程度，并且对腹腔其他脏器如肝、脾、胰腺等损伤也具有较高的临床诊断价值［2］。对于增强CT不显影且临床症状不明显的肾损伤患者则要考虑肾动脉血栓而给予DSA检查。 ??? 3.3? 肾损伤的处理? （1）非手术治疗：适用于Ⅰ～Ⅲ级肾损伤且无内脏合并伤。主要是绝对卧床2～3周，保持血流动力学稳定，联合应用止血药及抗生素，密