腰硬联合麻醉临床问题国内资料回顾性分析.DOCVIP

临床医学论文-腰硬联合麻醉临床问题国内资料回顾性分析 【摘要】? 回顾分析国内1994～2007年有关腰硬联合麻醉文献资料，探讨腰硬联合麻醉临床存在的问题及原因。方法 检索中国知网腰硬联合麻醉有关文献1 108篇，通过二级检索“不良反应”、“并发症”及“安全性”等关键词获文献191篇，进行系统分析并分类。结果 共存在麻醉操作过程、术中不良反应和术后并发症三类问题。结论 腰硬联合麻醉临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。 【关键词】? 麻醉 腰麻 硬膜外麻醉 分析 ???? 1937年美国外科医生Soresi首次将复合腰麻硬膜外麻醉应用于临床，国内1994年相关文章见诸报道。因其起效快、效果确切，肌松好，可以延时，广泛应用于下腹以下手术，但麻醉中亦常存在一些问题。为系统了解这些问题，引起临床重视，现对1994～2007年国内相关文献资料进行了回顾性分析。 ??? 1? 资料与方法 ??? 1.1? 资料收集? 按照循证医学的方法进行。检索中国知网（）中国期刊全文数据库，关键词为“腰硬联合麻醉”，检索时间1994～2007年，共检索到文献1 108篇，在检索结果中继续检索关键词“不良反应”为71篇，“并发症”为104篇，“安全性”为16篇。 ??? 1.2? 问题分类? 所有问题分为三类：麻醉操作中存在的问题，术中不良反应，术后并发症。 ??? 2? 结果 ??? 获得所需文献191篇，操作方法涉及单点单针法、单点双腔针法、双点双针法和单点双针针内针法等四种方法。第一种方法只有文献介绍，国内未见使用报道，临床以单点双针针内针法使用为最多，检索到绝大多数文章都以此法为研究基础，本文即以此展开回顾分析。 ??? 2.1? 麻醉操作中常见问题? （1）腰硬联合麻醉时腰穿失败。文献报道不一，早期失效率为10%～25%。随着穿刺针改进，目前大致是2%～5%左右。腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿针，失败率可降至1%～2%。多数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉。（2）脑脊液回流困难。硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，脑脊液流出缓慢，需要注射器缓慢抽吸，甚至没有脑脊液流出，空抽。选择再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改单纯硬膜外麻醉。（3）脑脊液漏。腰麻给药后，退出腰穿针，硬膜外置管时，脑脊液从硬膜外针尾滴出；硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮肤穿刺针眼缓慢溢出，需要压迫伤口。（4）硬膜外腔导管置管困难。发生率约3%左右。硬膜外置管时困难、延时，导致影响腰麻平面，致平面过低或者过高，或者偏麻现象。麻醉平面的不足主要通过硬膜外麻醉弥补。（5）穿刺过程穿刺点以下一过性异感。穿刺过程中神经受到刺激致一过性异感，包括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管过程中均有报道。只要为一过性，不伴其他神经症状，均继续完成麻醉操作，无神经后遗症出现。 ??? 2.2? 术中不良反应? （1）无腰麻平面出现或阻滞不全。腰穿成功，有脑脊液回流，腰麻给药后无腰麻平面，或有腰麻平面，但阻滞不完善，出现所谓“亚临床阻滞水平”（subclinical block level），不能满足手术，需硬膜外腔给药方能手术。（2）阻滞平面异常广泛或失控。阻滞平面超出预计的范围，过于广泛或失控，造成血压下降，心率减慢，呼吸抑制，甚或全脊麻，需要立即处理。 ??? 2.3? 术后并发症? （1）头痛。头痛发生率0.82%～2.3%，远小于单纯腰麻，反复穿破硬脊膜易发生头痛。多为体位相关性头痛，表现为坐起或站立时头痛出现或加重。经静脉输液，去枕卧床休息，多于2～8天自愈。（2）脑膜炎。腰硬联合麻醉后脑膜炎发生率极低，分细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎，无菌性脑膜炎又称假性脑膜炎。于术后24 h后出现头痛发热，颈项强直或伴呕吐，keming征阳性，脑脊液白细胞增多，蛋白含量高，脑脊液培养可有无细菌生长。（3）神经并发症。术后出现神经并发症［1］。毛文虹等报道发生率为0.2%。多为女性妇产科患者，出现单侧下肢麻木，多在1周左右消失，表现为短暂神经症状。报道1例出院后仍然有明显症状，经镇痛门诊治疗2个月后痊愈。 ??? 3? 讨论 ??? 腰硬联合麻醉中的问题远较单纯硬膜外麻醉或腰麻多，原因也复杂。 ??? 早期的“针内针”腰麻针超出硬膜外针7 mm，目前为12～15 mm，而成年人硬膜外腔后间隙介于5～25 mm之间，腰麻针相对过短，不能穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔，易致腰穿失败，硬膜外穿刺针偏离正中线，与矢状面成角，腰穿针偏离硬脊膜，不能获得腰穿突破感，而抵至椎管内壁两侧骨质，至腰穿失败。如腰穿硬脊膜突破感不明显，而腰麻针前端针孔又被组织碎片所阻塞，无脑脊液流出，操作中可能被误