糖皮质激素在围体外循环期全身炎性反应的应用进展.DOCVIP

临床医学论文-糖皮质激素在围体外循环期全身炎性反应的应用进展 ???????????????? 作者：张玉龙，李仲智，李晓峰 【关键词】? 体外循环；炎性反应；皮质类固醇激素 　　尽管糖皮质激素在体外循环（extracorporeal circulation，ECC）期间的应用已有近40年的历史，但是其确切的作用机制仍不完全明了［1-2］。关于糖皮质激素是否常规应用于ECC的心脏手术一直存在着争论［3-4］，无论是动物实验还是临床实验，其研究结果常互相矛盾。关于应用糖皮质激素的类型、最佳给药时机及给药途径，目前仍缺乏标准化方案［5］。本文分以下几方面综述糖皮质激素在防治ECC引起的全身炎性反应的进展。 　　1? 糖皮质激素应用于体外循环的历史回顾??? 　　1953年Gibbon首次在ECC下成功修补了一例房间隔缺损。从此心脏外科手术可以在人工心肺机转流下安全进行。在ECC应用初期，心外科先驱者发现ECC术后患者出现心脏、肺脏、肾脏和凝血系统等功能障碍，称之为灌注后综合征［6］。1991年Kirklin［7］将其命名为全身炎性反应综合征。1966年Replogle等［8］在ECC中应用糖皮质激素以减轻ECC术后的血管收缩，来防止低心排综合征。从此多数ECC下的心脏手术开始应用激素，同时许多学者致力于研究激素改善心功能的机制。近些年研究集中于激素的另一方面作用，是否减少急性期反应的细胞因子及其他炎性介质并能够保持促炎与抗炎的平衡及其机理。最近几年因为糖皮质激素在围ECC期间与各种免疫反应的相互作用［4］，许多学者又开始关注于激素应用于ECC的调查研究。 　　2? 糖皮质激素的作用机制??? 　　糖皮质激素不仅具有强的抗炎、免疫抑制及抗过敏活性，且影响碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢，并且对心血管系统、骨骼肌系统及中枢神经系统也有作用。糖皮质激素应用于ECC与它的非特异性抗炎、免疫抑制及抗过敏特性有关。其可能的机理如下［1-2］：糖皮质激素扩散进入靶细胞的细胞膜，并与胞浆内的特异的皮质激素受体结合，此结合物随后进入细胞核内与DNA结合，启动并上调信使RNA的转录，继而合成各种酶蛋白，这些酶蛋白在ECC引起的全身炎性反应中发挥多种作用。 　　3? ECC引起的全身炎性反应的病理生理机制及治疗??? 　　炎症是具有血管组织的保护性反应，作为正常宿主监视功能的一部分保护机制，可以破坏或隔离有害因素和损坏组织。当炎症很严重或范围很广就发生全身炎性反应，包括循环呼吸衰竭、肝肾脑功能衰竭等多系统器官功能衰竭，临床称为全身炎性反应综合征。ECC的许多因素可以引起全身炎性反应。ECC中,血液直接与心肺机的非生理性表面接触、ECC本身的非生理性灌注、手术直接的组织创伤、器官缺血再灌注损伤，内毒素血症，体温变化等均可触发对全身有害的炎性反应。所有ECC这些因素及其他外科操作都会引起非常复杂的级联式（瀑布样）反应，其中包括了［9］凝血系统、纤溶系统、补体系统、白细胞、内皮细胞及血小板的激活,引起不同生物活性产物的释放，形成非常复杂的炎性反应。目前抑制炎性反应的治疗措施包括：非ECC下心脏手术、肝素及其他肝素替代物涂层的ECC环路、白细胞滤器、超滤和药物治疗。其中药物治疗包括：糖皮质激素、补体抑制剂及单克隆抗体、抑肽酶、磷酸二酯酶抑制剂、抗氧化剂、硝普钠等。 　　4? 糖皮质激素抗炎的正面报道??? 　　从糖皮质激素应用于ECC开始，许多学者致力于这方面的研究。关于糖皮质激素是否应该常规用于ECC，争论及研究持续到现在，仍无定论，但是大多数实验研究表明糖皮质激素能够抑制促炎因子及增加抗炎因子，对患者临床效果有益。多数心脏中心采用大剂量（30 mg/kg体重）甲泼尼龙，大剂量的应用来源于临床中治疗脓毒血症的治疗经验。国外这方面研究比较集中并且直到目前仍在进行各种动物或人的实验。2002年Holter等［10］综述报道了围术期应用单剂量糖皮质激素的病理生理效果和临床含义。搜索了1966年至2001年的所有随机的临床实验，表明单剂量给予糖皮质激素对于细胞因子及其他炎性介质已被广泛研究于ECC。32个随机对照的临床实验调查了单剂量糖皮质激素对ECC后的炎性或代谢反应的影响。大多数结论认为：降低了促炎因子包括白介素（IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、C反应蛋白及白细胞受体。3个实验结论为抗炎因子IL-10增加。2/3个实验表明白细胞粘附分子被下调。7/12个实验证实糖皮质激素可减轻术后发热。有些临床实验表明糖皮质激素可改善肺功能及减少肺部并发症，可减少体外术后心律失常的发生并且提高左心室收缩力。Giomarelli等［11］报道20例冠状动脉搭桥术(CABG)，ECC前给激素者术后促炎因子和心肌酶明显减少，而抗炎因子IL-10增加，心