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PICC置管引发相关静脉血栓的研究进展 葛慧 （北京世纪坛医院消化内科，北京，10038） 摘要 PICC在肿瘤患者的化疗、静脉高营养中的应用越来越广。PICC是一种方便、安全、有效的置管技术。虽然PICC 具有诸多优点，，， PICC 相关静脉血栓的发生相当重要。 关键词 PICC置管； 静脉血栓；相关因素；护理干预； 经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉，起到外周血管置管，中央静脉治疗的效果，是一种方便、安全、有效的置管技术。由于其置管时间长，对于需要反复多次进行静脉化疗的肿瘤患者，PICC [1]。虽然PICC 具有诸多优点，，， [2]。研究表明，与PICC 有关的静脉血栓发生率为1 %～4 %[3]。为更好的为临床服务，现对PICC 相关性血栓的发生因素做以下综述。 1 PICC血栓形成的相关因素 1．1 导管相关血栓的概念和静脉血栓的发生因素 导管相关血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成[4] 。1946年Virchow曾提出血栓形成的主要因素有三个方面：静脉内膜损伤、血液高凝状态和静脉血流迟缓[5]。PICC作为血管内异物， 2～4厘米，出现红、肿、痛症状。参照WHO判断标准，0 度: 无临床症状；Ⅰ度:沿静脉走向疼痛 2d；Ⅱ 度: 疼痛3d至5d 和（或）红肿；Ⅲ 度: 疼痛 5d 和（或）红肿；Ⅳ度: 疼痛不能耐受。 1.2.2 辅助检查 血小板测定：穿刺前后定期测定患者的血小板。张秀丽[6]研究显示置管后2～3d检测PLT在PICC血栓形成前具有预警意义。 血浆纤维蛋白原( FIB) 测定：穿刺前后定期测定每例患者的FIB值。 血液D- 二聚体测定：采用酶联免疫吸附试验双抗体夹心法，对有临床表现者进行血液D- 二聚体值测定。徐红燕[7]发现对D－二聚体＞ 300ug ／ L的肿瘤患者，其导管相关性血栓的发生机率偏高。 1.2.3 彩色多普勒超声检查 经血管彩色超声检查示肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉出现不同程度的静脉血栓，血流缓慢。据报道彩色多普勒超声对上肢静脉血栓诊断的敏感性和特异性分别为100%和93%[8]。 1.3 血栓形成的时间 研究表明导管置入24～48 h，便有纤维蛋白鞘包绕周围[9]。2002 指南提示：置管超过72 h，血栓性静脉炎和细菌植入发生率升高[10]。PICC 相关血栓发生平均时间为15天[11] 。 2 PICC相关性血栓的危险因素及护理干预 2.1 导管因素 研究表明应用不同材料的导管其血栓性静脉炎发生率不同， [12]。材质较硬的聚氨酯PICC对血管的刺激是诱发血栓形成的重要因素。应用聚氯乙烯导管其血栓性静脉炎发生率为70%，硅胶管为20%。另外直径3 Fr以下的PICC无静脉血栓形成，4Fr发生率为1%，5 Fr 为6.6%，6 Fr 为9.8%[13]。所以应根据病人的血管情况选择适宜型号的导管，，[14]。 2.2 选择穿刺部位 PICC 穿刺的肘部静脉中，，，，，，，，，，，，，，，PICC 置管的最后选择，[15]。 2.3 导管尖端位置 导管尖端位置应位于上腔静脉下1/3 处，,可长期输入高渗性液及刺激性药物, 保护血管不受损，PICC 相关上肢深静脉血栓发生率低。如导管过短，，，[16]。 2.4 疾病的因素 癌症本身即为血栓形成的潜在危险因素[17]。另外3个关于CVC 相关血栓研究也发现，肿瘤患者导管相关静脉血栓的发生率明显增加[18]。当单核细胞或巨噬细胞与恶性细胞相互作用时，，，[19]。另外研究发现有血栓史的患者有更高的静脉血栓发生率，下肢静脉血栓史与PICC相关上肢静脉血栓的发生相关[20]。而糖尿病病人本身对血管内膜影响较大，宜发生血栓。 2.5 导管维护的影响因素 韩忠秀［21］认为输液速度过慢会使导管内压力低于静脉压，血液发生反流，凝血过程被激活，加上导管内缺乏纤溶物质，最终在导管形成小的血栓。因此长期应用化疗药、氨基酸、脂肪乳及血制品时，至少8h用生理盐水冲管1次[22]。注射器规格影响着导管破损风险的高低, 注射器直径越小所产生的压强就越大，冲管必须用10 mL 以上的注射器, 以防压强过大而致导管断裂。SASH为常用封管方式，即S生理盐水、A给药、S生理盐水、H稀释肝素。生理盐水的作用为冲洗导管，将管壁的残留药物冲洗干净。冲管液的量为导管和附加装置容量的2倍，采用脉冲式冲洗方法。输液结束后用100 U/ml 肝素盐水封管(H) 应给予正压，确保留置导管内全是封管液。治疗间歇期，保证冲管1 次/7d。对于有出血倾向及肝素