重症急性胰腺炎的诊治.pptVIP

１．胰腺坏死合并感染是ＳＡＰ的主要危险，是手术治疗的指征：据报道有４０—７０％的胰腺坏死ＳＡＰ发生感染。感染相关的多器官功能衰竭是最主要的危及生命的并发症，其病死率为２０—５０％。 　　　因此，多个国际重症急性胰腺炎治疗指南和国内的治疗指南都一致推荐有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征。 SAP继发感染的手术方式: ①病灶清除并开放式填塞; ②坏死灶清除及持续腹腔灌洗; ③坏死灶清除及闭合式持续小网膜囊和后腹膜灌洗; ④坏死灶清除及闭合式填塞。 ２． ＳＡＰ伴胆道梗阻或胆管炎者，应选择经鼻胆管引流、内镜下十二指肠乳头切开或胆囊穿刺置管引流，如这些方法不能有效引流的，应该早期手术，或急诊手术。包括胆囊切除，胆总管切开取石，Ｔ管引流加小网膜胰腺区引流。 ３． ＳＡＰ的手术时机：当前基本一致的共识是：除非有特定指征，重症急性胰腺炎在发病后１４日内应避免施行早期手术。一般认为发病后４周是坏死组织清除术的最佳时机，这时手术范围较小，利于清创，术中出血的风险较小，而且能使切除范围尽量缩小，避免组织切除过多导致术后胰腺内分泌和外分泌功能障碍。 ４．胆源性胰腺炎治愈后应行胆道手术预防复发： 胆囊切除术以及胆总管切开术目的是防止复发。胆囊切除的时机根据病人情况而定。轻型胰腺炎病人恢复后就应行胆囊切除术，并且最好在同一次住院期间。重症病人则应等到炎症消退，病人恢复，手术较安全时再行胆囊切除。 七 手术治疗的一些问题 1.特重型胰腺炎是否需要早期手术 我们认为，对于此类患者，如果有明确的证据表明导致患者病情加重的因素是由于腹腔高压、胆道梗阻合并胆管炎、胰周出血等凶素没有去除而引起,则需紧急手术,否则应以保守治疗为主. 2. ．重症急性胰腺炎合并腹腔高压的手术时机 腹腔间隙综合征(ACS)的死亡率高达62．5％一75％，手术减压被认为是ＡＣＳ有效方法之一.但是否均需手术治疗.我们认为，要仔细分析导致腹腔高压的原因.如果确是由于腹膜后出血引起,则需手术;否则以积极保守治疗为主. 3. 重症胆源性胰腺炎急诊行ＥＲＣＰ或内镜下乳头切开术（ＥＳ）的问题 如果在48小时以内患者经保守治疗病情无明显好转,出现阻塞性黄疸,我们主张积极 ＥＲＣＰ或内镜下乳头切开术（ＥＳ）以改善症状,挽救生命. 八 中医药治疗 根据中医辨证施治的原则，SAP多属于气滞湿阻，淤凝不通之症，治宜理气化淤，清热解毒，通里攻下. 临床实践证实,使用方剂清胰汤能明显减轻急性胰腺炎时各脏器的病理变化,显著降低血浆内毒素及血清淀粉酶的水平,减少肠道细菌易位和感染发生机会,降低病死率,加速机体康复. 总之,SAP的治疗需要保守与手术及中西医结合的综合和个体化治疗,需要我们共同努力,以求进一步提高该病的治愈率. 重症急性胰腺炎的诊治 　刘晓晨 ３２０１医院　　　 重症急性胰腺炎的诊治 　 重症急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎伴有器官功能障碍，或胰腺出现坏死、脓肿，假性囊肿等局部并发症。全身炎性反应综合征（ＳＩＲＳ）和多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）是重症胰腺炎患者最突出的问题 重症急性胰腺炎（SAP）的诊断标准 病理学标准: 重症急性胰腺炎的病理依据是胰腺组织的坏死,按亚特兰大国际标准即为胰腺弥漫性或局灶性实质无生机,且多伴有胰周脂肪坏死 临床标准: 临床迄今尚无国际统一的标准,长期以来多数学者一直沿用Ranson在１９７４年提出的１１条预后评分系统对急性胰腺炎的严重程度进行判断，并将３～４项指标阳性作为重症的标准 我国外科学会胰腺学组建议急性胰腺炎严重程度的分型以APACHE-Ⅱ为基础,8分及8分以上为重型,不足8分为轻型. 但从临床实践来看,单纯采用入院后24小时的临床检查来预测急性胰腺炎的严重程度存在一定的滞后性,可靠性非常低.例如: Neptolemos等多中心随机对照研究表明: APACHE-Ⅱ评分 Ranson评分 敏感性 56％ 89％ 特异性 64％ 64％ 阳性预选值 30％ 38％ 阴性预选值 93％ 96％