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三维立体适形放疗在肿瘤治疗中的临床应用 作者：王旬果 张献芬 孙福銮 王建军 【关键词】 恶性肿瘤 　　【关键词】 恶性肿瘤；放疗；三维适形 　　肿瘤放疗的理想境界是只照射肿瘤而不照射正常组织，但由于恶性肿瘤呈浸润性和不规则性生长，放射治疗很难达到以上境界。随着计算机技术的迅速发展，改善了肿瘤影像学诊断，创造了肿瘤及其周围正常组织和结构上的虚拟三维结构重建技术，改进了放射物理剂量的计算方法，使放射的形状和强度更适合肿瘤的形状和强度。最先出现的是三维立体适形放疗（Threedimensional conformal radiotherapy，3DCRT），继之，又发展到逆行调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT），IMRT是3DCRT的高级阶段。然而，由于该项技术应用相对较短，还存在许多不确定性，有待进一步研究。本文针对三维适形放疗的热点、难点问题，遵照循证医学的原则加以综述。 　　1 三维适形放疗的理论基础及发展史 　　适形放射治疗概念的提出和进行临床研究最早始于1959年，日本Takahashi博士及其同事首次提出并阐明了适形放疗的基本概念以及实施方法。 Proimos博士及其同事独立地提出了同步挡块旋转照射方法，同步挡块法是将特殊设计的铅挡块安装在患者和准直器之间，并且挡块能够随机架或患者的旋转作同步运动，保证挡块投影的形状随时与照射的靶区一致。Green 于1959年首先提出循迹扫描的原理，并在英国伦敦皇家北区医院建立了这种系统的机器和计划设计的方法。所谓循迹法，就是依靠治疗机和治疗床的相互配合的支持，使得靶区每个截面中心总是位于机器的旋转中心上，而射野的形状和大小靠准直器的扩缩以及床的纵向运行得到。因此，循迹扫描法的结果，使得高剂量区的横、纵方向上均与靶区形状一致，显然治疗范围即射野大小，仅由准直器限定，同时也由床的纵向运动范围确定，而机架旋转的速度和床的纵向运动的速度决定剂量的大小。继Green的研究后，英国TEM工厂生产出60Co循迹扫描治疗原型机，于1970年安装在伦敦皇家自由医院，并于1973年治疗了第一例患者。 　　Umegaki于1971年在Varian C Linac6直线加速器上安装一组多叶准直器，由一个旋转的盘片进行模拟控制。多叶准直器提供了一种实用的适形治疗方法，它是在常规治疗准直器上的一种改进，使得射野形状能随靶区形状改变，形成了三维适形放疗。 　　2 三维适形治疗的原则 　　①在恶性肿瘤的治疗中，由于肿瘤内有乏氧细胞的存在，必须采用分次治疗的方法，才能得到肿瘤的相对增敏，适形立体放疗也不例外。②由于分次照射可使恶性肿瘤的细胞同步化，适形放疗只有分次进行，才能得到肿瘤的自身增敏，提高疗效。③按照Brenner和Hall的观点，任何一种放射治疗方法的优化方案；都应该有长的总治疗时间，以减少正常早反应组织，特别是皮肤和粘膜的合并症；又要有短的总治疗时间，一限制肿瘤的再增殖；同时，还要有较多的分割次数，以允许再氧合的细胞同步化的再发生，利于最大限度的保护正常晚反应组织［1］。 　　对肿瘤的放疗，理论上是应在最短的时间内给予最高剂量才能得到最好疗效，有资料显示，完全杀灭直径为5 cm的肿瘤病灶，需要80~90 Gy甚至更高［2，3］，但实际上，治疗时间和所给剂量均受到肿瘤周围正常组织耐受量的限制，临床上需要的是在不增加正常组织放射合并症的基础上减少总治疗时间，提高肿瘤剂量。因此，确定治疗方案时应注意：①在决定分次剂量时，考虑GTV（Gross Tumor Volume）的大小，几何保护因子的大小［4］，以及PTV（Planing Target Volume）的范围内有无重要功能器官和组织等，一般分次剂量应在4~7 Gy左右。②在决定分割方式时，需考虑肿瘤周围正常组织的类型，是属于早反应组织还是晚反应组织。如属晚反应组织，则应每周五次，甚至更多，以得到缩短总治疗时间，加速治疗的目的。因为晚反应组织操作是否出现的相关因素是分次剂量的大小及总剂量，与总治疗时间的关系较小。这种情况下延长总治疗时间，（如每周治疗2~3次），对正常晚反应组织保护作用很小，保护的只能是肿瘤。相反，如果肿瘤周围是早反应组织，为避免早反应组织严重反应的出现，应适当延长立体定向放射治疗的时间。因为治疗速度过快会引起早反应组织的严重反应，势必影响治疗进度，反而影响疗效。 　　3 三维适形放射治疗质量保证 　　31 治疗体位和照射野的验证 　　311 照射野胶片：照射野胶片是最早用于照射野验证的工具，它可以粗略地观察照射野形状或束流方向，观察多叶准直器叶片排列方式是否正确。由