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再障的抗感染治疗 熊建军 再生 障 碍性 贫血 并发 感染 的 风险 高 总感染率为 86. 0% ,且 N 0. 2 × 109/ L 者感染率为 92. 7% , 高于国外。社区感染率及院内感染率大致相同。 中性粒细胞水平是影响感染的主要因素, N 0 . 2 × 1 09/ L 者感染持续时间显著高于 N≥0 . 2 × 1 09/ L 者, 而且败血症的患病率也高, 与病程的严重程度是相符的; N 0 .1× 109/ L 者易发生 2 个以上部位的感染。 感染控制与AA 患者生存 直接相关。对 重度粒细胞缺乏患者我们使用抗生素的原则是无药敏依据时广谱、 高效、 足量、 联合用药。 在常规抗感染基础上联合 G - CS F 或 G M - CSF 对控制重度感染、 降低败血症病死率是有意义的 合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则 。 首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症 抗生素使用理想目标 1. 有效控制感染，达到最佳疗效； 2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用； 3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 避免导致病人体内正常菌群失调； 选药、给药途径、给药方式合理。 目前临床抗生素使用情况 普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大 不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害 抗感染治疗原则 经验性治疗：根据最可能感染病原菌指 导下治疗 确定性治疗：在有明确的感染病原菌指 导下治疗 抗菌药物－按杀菌活性分类 时间依赖型抗生素 浓度依赖型抗生素 抗菌药物－按杀菌活性分类 第一大类：时间依赖杀菌作用 持续后效应-无或轻、中度 β -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数 MIC:最小抑制浓度，表示抗生素的抗菌活性,指可以抑制菌生长的最低的抗菌的浓度。 MIC越低说明该药物对相应的病原菌的作用越强。 抗菌药物－按杀菌活性分类 第二大类：浓度依赖杀菌作用药物 持续后效应 氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数 时间依赖性抗菌药物 提高抗菌效能： 1.血浆半衰期短的抗菌药可小剂量多次给药 2.制成长效缓释剂型，使抗菌药物较长时间内不断的释放入血 3.药物联合应用 时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物 阿奇霉素等大环内酯类 时间依赖性，但PAE较长，因此给药间隔适当延长，也可通过增加给药剂量来提高PK/PD 评价指标：Auco-24(药时曲线下面积)/MIC 时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物 大环内酯类属于时间依赖性，但各药物在体内情况及药效学特征差异大，酮内酯类药物Felithromycin和ABT-773呈浓度依赖性，克拉霉素和阿齐霉素呈时间依赖性 时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物 大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药浓度高，阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并从细胞缓慢外排，在白细胞浓度较高的感染部位可激发药物释放系统，作用持久 药物的组织通透性 化脑：青霉素、罗氏芬、西力欣易穿透血脑屏障 肺、泌尿系感染：选用药物浓度高，膜通透性强，组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺酮类 膈上感染革兰阳性菌多见-青霉素类抗生素，膈下感染以革兰阴性菌多见-氧哌嗪青霉素或第二、三代头孢菌素 下消化道、妇科、口腔易有厌氧菌感染可加用甲硝唑 肝胆道感染用头孢三代 细菌、抗生素、有机体的关系 抗感染治疗遵循的思路： 细菌感染→抗生素→细菌耐药→开发新抗生素 抗感染的治疗中只重视抗菌药物选择，而忽略机体因素。病原微生物、机体和抗菌药物三者之间构成一个复杂的系统，任何2者之间均存在双向作用，均为矛盾的统一体，所以抗感染治疗时，应把三者更好的结合起来 细菌、抗生素、有机体的关系 从机体角度出发，调动机