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甲状腺疾病临床诊治 摘要： 甲状腺疾病是临床常见内分泌疾病，由于我国基层医疗基础的较差，加以医院市场化运作，小专科疾病的标准化诊治没有得到广泛普及推广，导致临床甲状腺疾病诊治中基层医生与内分泌专科医生没有有效分工协作，致使甲状腺疾病误诊误治严重存在。因此加强甲状腺疾病诊治知识的学习，重视临床甲状腺疾病诊治中基层医生与内分泌专科医生的有效分工通力合作，对减少甲状腺疾病的误诊误治，减少不必要的检查与转诊，构建和谐医患关系，解决老百姓看病难看病贵有极其重要的意义。 关键词：甲状腺疾病诊治 甲功筛查 甲亢 甲减 甲状腺肿 妊娠 概述 甲状腺疾病是临床常见内分泌疾病，而且随着年龄增长发病率升高。流行病学调查表明：我国人群总体甲亢发病率大约在0.5%，甲减在0.3-1%之间，亚临床甲减患病率男性为2.7%，女性为7.1%1；国外Colorado大样本交叉研究中，25862人有9.5%TSH升高，2.2%TSH抑制2。在总体人群中甲状腺肿发生率更高。随着我国经济不断发展，生活水平的不断提高，甲状腺疾病这类品质性疾病及时准确诊治的需求日益增强。如何及时准确诊治处理这些常见病是我们基层医生和内分泌专科医生的神圣职责。 基层医生在临床日常甲状腺疾病诊治中本应承担首诊工作和主要工作，但是由于基层医生专业知识所限和不清楚在甲状腺疾病诊治中如何与内分泌专科医生分工协作，致使许多甲状腺疾病患者得不到及时与准确的诊治，或者干脆把所有甲状腺疾病患者全部推向大型医院的内分泌专科医生。事实上基层医生和内分泌专科医生的有效分工协作在及时准确诊治甲状腺疾病非常关键。 正确使用甲功筛查了解患者甲功情况，确定是否需要进一步检查和是否需要转诊内分泌专科医生在日常甲状腺疾病诊治中是极其重要的。尽管近年来在国外发达国家各种甲状腺疾病诊疗指南和共识不断公布，但由于我国目前该类疾病没有得到广泛重视，特别是基层全科医生和妇幼保健医生没有得到该疾病专业的继续再教育培训，导致目前临床甲状腺疾病误诊误治和各级医生诊治分工不明确现象严重。因此加强甲状腺疾病诊治知识的学习和基层医生和内分泌专科医生的通力合作对减少甲状腺疾病的误诊误治，减少不必要的检查与转诊，构建和谐医患关系，解决老百姓看病难看病贵有极其重要的意义。 甲功的筛查 甲功筛查适应于症状体征提示可能为甲亢和甲减者。TSH检查是最具性价比的甲功筛查手段。TSH筛查结果超出正常参考值范围，需要进一步行其他甲功检查，特别是FT4的检查。 是否对无临床症状人群进行甲功筛查目前有争议。98年美国内科协会推荐对大于50岁女性没有甲状腺疾病临床症状进行甲功筛查，但不推荐男性或年轻女性进行该项筛查3。2000年美国甲状腺协会推荐所有年龄超过35岁的成人都应进行甲功筛查或者每5年进行一次TSH检查4。这种方案被认为具有非常高的健康保健性价比，特别是女性5。一般认为推荐有些武断，但是对于绝经期后的女性常规进行TSH检查是必要的。 对于下例高危人群进行甲功筛查随诊是必要的：甲状腺肿、糖尿病患者、有甲状腺手术史或颈部放射史、恶性贫血、白癜风、有甲状腺疾病既往史和家族史人群；不明原因的实验室异常人群也有必要进行甲功筛查：高胆固醇血症、低钠血症、贫血、高血钙症、或可能与TSH水平相关的肌苷激酶水平升高4；新发室颤也应该筛查甲功，因为这部分人群中大约有15%并发甲亢6；长期使用含碘制剂治疗的患者应该定期进行甲功评估，因为桥本氏炎患者摄入过量碘可导致甲减；抑郁症患者也应该评估甲减的可能，因为抑郁症患者中大约有15%患有自身免疫甲状腺疾病7。近期有研究发现抑郁症和认知障碍可能部分是由于甲减引起8。 一般不对危重病人进行甲功筛查，除外临床症状体征强烈提示患者有甲功异常可能。危重病人一般血清T3浓度降低、而反血清T3浓度升高，这主要是由于抑制了 I 型5，-脱碘酶的作用。在病程急性期TSH水平一般降低，在疾病恢复期TSH水平可以表现一过性升高。 临床上常见甲状腺自身免疫抗体TPOAb和TgAb水平升高，但后者相对少见。多见老年女性，60岁以上约有25%有甲状腺自身抗体阳性。甲状腺自身抗体可出现在甲功正常者，也可出现在甲功异常人群，抗体检查结果在判断甲减病因是桥本氏炎还是甲状腺结节有帮助9。 甲减 在非缺碘地区，甲减主要病因是桥本氏甲状腺炎。血生化检查：TSH升高，TT4和FT4降低。仅仅严重甲减时血清TT3才会下降到正常下限以下。患者通常甲减症状体征明显。亚临床甲减指：TSH升高，外周甲状腺激素水平正常（FT4和FT3水平正常），常无甲减临床症状体征，即使有也表现轻微。 对于基层医生来说，大部分甲减患者的诊治都是非常简单的。仅仅在中枢型甲减或甲减甲状腺激素替代治疗不能很好控制TSH到正常范围时，才需要把患者转诊内分泌专科医生。LT4是甲减替代治疗的首选制剂。目