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肝脏疾病 肝硬化：肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征。好发于青壮年，男性居多。 1.病因：病毒性肝炎为最重要的病因。主要为乙型或丙型肝炎 2.机制: (1）肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；　　 （2）残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）；　　 （3）汇管区和肝包膜结缔组织增生及纤维化，致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成；　　 （4）肝内血循环紊乱，导致门脉高压症形成。病理改变: 按结节形态分类：　　（1）小结节性肝硬化：此型最为常见，结节大小相仿，不超过1cm；　　（2）大结节性肝硬化：结节粗大不均，多由大片肝坏死引起；　　（3）大小结节混合性肝硬化；　　（4）再生结节不明显性肝硬化（不完全分隔性肝硬化），多由血吸虫病引起。临表：1.代偿期：症状较轻，缺乏特异性。 2.失代偿期：（1）肝功能减退　　①全身情况较差，有肝病面容、消瘦乏力、皮肤干枯、面色黝黑等；　　②消化道症状明显，腹胀、恶心、呕吐，进食脂肪和蛋白质后易引起腹泻，可伴有黄疸； 　　③有出血倾向和贫血。出血倾向的原因可能与毛细血管脆性增加、维生素K缺乏、凝 血因子合成障碍、血小板质和量异常（脾功能亢进）等因素有关。　　④内分泌紊乱，因肝对雌激素及醛固酮灭活作用减弱导致，男性有性欲减退、睾丸萎 缩、毛发脱落及乳房发育症，女性有月经失调、闭经、不孕等，可出现蜘蛛痣和肝掌；　　⑤继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多，导致水钠潴留、尿量减少、腹水加重和浮肿；　　⑥电解质和酸碱平衡紊乱：常见低钠血症，低钾低氯血症及代谢性碱中毒。真题：肝硬化失代偿期时，肝功能减退的表现是：B.肝掌、蜘蛛痣 A.脾肿大；B.肝掌、蜘蛛痣；C.腹壁静脉曲张；D.腹水；E.食管胃底静脉曲张（2）门脉高压症：①脾肿大，晚期常伴有脾功能亢进，全血减少；②侧支循环建立和开放，最重要三支食管与胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张以及痔静脉扩张；③腹水（部分患者可伴有胸水），系水钠过量潴留所致；肝门静脉压力增高；低蛋白血压；肝淋巴液生成过多；继发性醛固酮增多；抗利尿激素分泌增多；有效循环血容量不足。真题：1.肝硬化失代偿期最重要的临床表现是：腹水 2.关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是：原发性醛固酮增多-----继发性 3.女，38岁，肝硬化腹水患者。一周来畏寒发热，体温38℃左右，全腹痛，腹部明 显膨隆，尿量500ml/日。　　 1）下列体征应特别注意：D　　A.蜘蛛痣及肝掌　　　　　B.腹壁静脉曲张　　C.脾肿大　　　　　　　　D.全腹压痛及反跳痛　　E.腹部移动性浊音 点评：肝硬化包括A、B、C、E，但不应有腹部压痛及反跳痛，出现，考虑自发性腹膜炎 2）下列治疗措施最重要的是：应用有效抗生素 点评：自发性腹膜炎的治疗强调早期、联合、足量应用抗菌药物。 4.肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括（B）　　A.齿龈出血；B.脾大---------门脉高压；C.黄疽；D.浮肿；　E.肝掌并发症： 1.上消化道出血，是最常见的并发症。病因主要因门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂 2.肝性脑病：是最严重的并发症及最常见的死亡原因 真题：1）肝硬化最常见的死亡原因是：肝性脑病 2）患者呕血500ml后出现昏迷，最可能的并发症是：肝性脑病（呕血可诱发肝性昏迷） 3.感染：有各系统感染，特别是自发性腹膜炎。4.肝肾综合征：大量腹水及有效循环血容量不足的患者，出现自发性少尿或无尿； 但肾却无重要病理改变 5.原发性肝癌：持续性肝区疼痛、肝表现发现肿块或腹水呈血性。6.肝肺综合征：是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征 7.电解质和酸碱平衡紊乱：常见的有①低钠血症；②低钾低氯血症与代谢性碱中毒。检查： 1.血常规：代偿期多正常，失代偿期有贫血。脾亢时白细胞和血小板计数降低。 2.尿常规：有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。 3.肝功能试验：代偿期多无明显异常，失代偿期转氨酶增高，白蛋白降低 凝血酶原时间延长，经注射维生素K亦不能纠正 4.免疫功能异常：肝炎后肝硬化患者以IgG升高最显著。 5.腹水检查：一般为漏出液，并发自发性腹膜炎，腹水Rivalta试验阳性，白细胞计数增多。7.影像学检查：钡餐X线检出食管静脉曲张虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损及纵行粘膜皱襞增宽； 胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损。 真题：对诊断门脉高压症最有价值的是：食管吞钡X线检查对肝硬化诊断最有价值的是：钡透食管下端有蚯蚓状充盈缺损 8.穿刺活组织检查：若见有假小叶形成，可确诊。 真题：1）对肝硬化门脉高压最有诊断意义的是：食管胃底静脉曲张2）男性，45岁，呕鲜血两小时入院，对诊断最有意义的是：食管下段静脉曲张 点评：呕血最常见原