心力衰竭的诊断与治疗指南.docVIP

2012 ESC急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南解读 2012 ESC急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗 2012年5月欧洲心脏病学会（ESC）公布了最新的急性和慢性心力衰竭诊断与治疗指南，这是自1995年以来第5次对该指南进行更新和修订。新指南延续2008年版指南风格，图文并茂，并对原指南结构和格式小幅修改，使其分层更为清晰细化，表达更加简洁明确，可操作性和指导意义更强。本文对新指南更新内容，心力衰竭诊断标准、流程及治疗策略的修订等方面进行解读，着重讨论心力衰竭患者心脏再同步治疗（CRT）适应证的更新。 一、指南更新内容 1. 扩展盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRAs）的应用范围：1999年发布的RALES研究证实，在纽约心功能（NYHA分级）III~IV级、左心室射血分数（LVEF）0.35的重度心力衰竭患者，与安慰剂相比，应用传统抗心力衰竭药物基础上加用螺内酯(安体舒通)25 mg/d可使心力衰竭患者的死亡相对风险降低30％，心力衰竭住院相对风险降低35％。2011年《新英格兰医学杂志》公布了EMPHASIS-HF研究结果：对于心功能II级的轻度心力衰竭患者，应用依普利酮也可使心血管死亡或心力衰竭住院率的复合终点降低了27％，全因死亡率和心力衰竭住院风险分别降低24％和42％。对于急性心肌梗死后心力衰竭患者，EPHESUS研究同样证实了依普利酮治疗的有效性，使死亡的相对风险降低15％。因此，对于慢性收缩性心力衰竭患者， MRAs不仅适用于心功能Ⅲ~Ⅳ级患者，也适于心功能Ⅱ级患者，特别是急性心肌梗死后心力衰竭患者。新指南建议：MRAs适用于已接受ACEI/ARB及β受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（心功能II~IV级）、LVEF≤0.35的所有心力衰竭患者（I类推荐，证据水平A级）。起始剂量为螺内酯25 mg/d或依普利酮25 mg/d，靶剂量为螺内酯25~50 mg/d或依普利酮50 mg/d。 2. 窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应证：作为窦房结If通道的阻滞剂可减慢窦性心率，2010年《柳叶刀》杂志发表了SHIFT研究结果：对于心功能 II~IV级，窦性心率≥70次/min，LVEF≤0.35，12个月内曾经心力衰竭住院的慢性心力衰竭患者，在传统抗心力衰竭治疗基础上，平均随访23个月，加用依伐布雷定较安慰剂治疗使心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点事件减少18％ (P 0.0001)。虽然心血管死亡及全因死亡两组间差异无统计学意义，但心力衰竭住院率下降26％。另一项随机对照研究（BEAUTIFUL）证实了依伐布雷定的安全性。综合上述研究，新指南建议：窦性心律且LVEF≤0.35的心力衰竭患者，在充分的β受体阻滞剂、ACEI/ARB、MRAs治疗的基础上，心率仍大于70次/min，心力衰竭症状持续存在（心功能II~IV级），建议加用依伐布雷定（IIa类推荐，B级证据），以减少心力衰竭住院风险。但上述患者不能耐受β受体阻滞剂治疗者，以依伐布雷定替代治疗，其有效性尚不确定（IIb类推荐，证据水平C级）。 3. 拓展CRT适应证：新版指南CRT适应证更新重点在于提升了轻度心功能不良患者的CRT推荐级别，强调呈左束支阻滞（LBBB）图形患者接受CRT治疗获益更大。对伴有永久性心房颤动（房颤）的心力衰竭患者和具有传统起搏适应证的心力衰竭患者，目前CRT治疗临床证据不足，因此相应推荐级别及证据等级都有所降低，这有助于降低CRT无反应率，增加CRT效价比。 (1)对中重度心力衰竭患者，也就是心功能III~IV级的心力衰竭患者，CRT-P/D获益证据确凿。COMPANION和CARE-HF研究是两个最为关键的前瞻性随机临床试验。研究证实，CRT-P/D治疗可以降低中重度心力衰竭患者的全因死亡率和心力衰竭再住院率，这一获益独立于传统药物治疗的获益。因此自2005年以来，不论欧洲、美国，还是中国的心力衰竭器械治疗指南均将符合下列条件的患者列为I类适应证：最佳药物治疗基础上心功能III级或不必卧床的IV级，LVEF≤0.35，QRS时限≥120ms的心力衰竭患者，推荐植入CRT-P/D，以减少心力衰竭住院率和死亡率（I类推荐，证据水平A级）。不过，这一指南对QRS形态未做具体分类，只要QRS时限≥120ms，不论是完全性LBBB、完全性右束支阻滞（RBBB），还是室内阻滞，均符合CRT-P/D植入I类适应证。但越来越多的证据表明，CRT获益不仅与QRS时限有关，而且与QRS形态直接相关。虽然指南参考的临床研究入选标准大多为大于120ms，但所有临床试验中实际QRS时限中位数为165ms，且CRT获益随QRS时限增宽而增加。此外，对于COMPANION和CARE-HF研究进行亚组分析发现，RBBB患者或室内阻滞患者无明显