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急性胰腺炎的诊断及规范化治疗 消化内科　 定义 急性化学性炎症 胰酶激活引起的胰腺自身消化 分类 急性水肿型胰腺炎 急性重症胰腺炎 病因 胆道疾病 酒精中毒 其他 急性胰腺炎严重程度的评价方法 全身评分系统 局部评分系统 多器官功能不全评分系统 其他评分方案 全身评分系统 Ranson标准 Glasgow评分标准 APACHE II评分标准 (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) APACHE II评分标准 A.急性生理评分　（0－4分） 肛温、血压、心率、呼吸频率、氧合指数、动脉血PH、血清钠、血清钾、血清肌酐、血细胞压积、白细胞数 B.年龄因素评分（0－4分） ＜44岁 45-54岁 55-64岁 65-74岁 ＞75岁 C.慢性健康评分（２分、５分） 肝脏、心血管、呼吸系统、肾脏、免疫系统 结果：Ａ＋Ｂ＋Ｃ8分为重症胰腺炎 Balthazar的CT评分系统 胰腺坏死范围 评分 急性胰腺炎分级 评分 无坏死 0 A胰腺正常 0 1/3坏死 2 B胰腺扩大 1 1/2坏死 4 C胰腺及周围组织 2 脂肪坏死 ＞ 1/2坏死 6 D一区液体积聚 3 E二区或多区液体积聚 4 I级 0-3分 II 级 4-6分 III级 7-10分 2分 无死亡 7-10分 病死率17% 7分 应手术治疗 II 级 III级定为重症胰腺炎 急性胰腺炎的规范化治疗 内科治疗目的 减少胰腺分泌 一般支持疗法 预防感染 监测病情恶化和并发症的发生 抑制胰腺分泌 禁食和胃肠减压 抗胆碱能药物 H2受体拮抗剂及H-K-ATP酶抑制剂 生长抑素及类似物 胰蛋白酶抑制剂：Foy（即加贝酯） 支持治疗 全胃肠外营养 肠道内营养 预防感染 抗生素应用目的 应用时间 抗生素选择 手术适应症 经积极内科治疗48小时无好转，胰腺坏死广泛而严重，病情反而继续发展者，可见于高血脂引起的坏死性胰腺炎。 胆源性胰腺炎有胆石嵌顿于胆胰管共同开口处，经ERCP或Oddi氏括约肌切开失败者，需早期急诊手术解除梗阻。 坏死伴感染，针对性的抗菌素不能控制者。 胰腺感染 感染性坏死 胰腺脓肿 假性囊肿感染 胰腺感染诊断标准 １．临床诊断标准：体温＞３８度，ＷＢＣ＞20000mm3/L，腹膜刺激症＞上腹部两上限 ２．影像学标准：ＣＴ增强扫描发现胰床和／或胰周坏死灶内有气泡征。气泡的形状小而不规则。 ３．微生物学标准：ＣＴ引导下细针穿刺抽吸胰腺或胰周坏死组织做涂片和培养（需氧、厌氧、真菌）阳性。 并发症的治疗 ARDS：人工呼吸机及支气管肺泡灌洗 DIC：早期小剂量肝素或低分子肝素 胰性脑病：脱水剂、醒脑静 胰腺假性囊肿：经皮穿刺引流术、ERPD 胰腺脓肿：手术引流 肠外瘘：持续双腔管低压负吸引流 ???? 重症急性胰腺炎治疗中应注意的问题 注意避免过度强调非手术治疗的倾向 胆源性胰腺炎患者需要手术去除病因。 暴发性胰腺炎：需要通过清除酶性毒性渗液，缓解腹内高压和腹膜后感染，以减轻全身性影响和脏器功能障碍。 胰腺及胰外坏死组织感染、坏死感染组织液化包裹、脓肿形成或囊肿感染都需要作病灶清除引流。 重视真菌感染的防治 并发真菌感染主要原因： 免疫功能低下 长期禁食肠道黏膜绒毛受损造成肠道内细菌移位 腹腔内存在坏死感染病灶。 真菌感染的依据 意识改变，如过度兴奋或淡漠、昏迷，无神经系统疾病和水电紊乱。 伤口、胆道、气管内出血，无凝血机制障碍。 高热，广谱抗生素无效，排除耐药菌感染。 血真菌培养，咽拭子、痰、尿、胆汁、伤口脓液涂片或真菌培养，有两个系统以上为同一菌株感染。 重视胰腺炎相关性脑功能障碍的诊治和研究 胰性脑病 发病机理：胰酶破坏中枢神经系统的髓鞘。 临床表现：神经精神异常，定向力缺乏， 伴有幻想、幻