-肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识.docVIP

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 ???一、概述? 门脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。其基本病理生理特征为门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，因而门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，在临床上主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（esophagogastric variceal bleeding, EVB）等。其中，食管胃静脉曲张出血的病死率最高，它是最常见的消化疾病急症之一。中华医学会消化病学分会、肝病学分会、内镜学分会及从事该项工作的外科和放射介入科的有关专家，参照国内外有关资料，结合我国具体情况，就其基本概念、诊断治疗原则等，制定出我国肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识，旨在为对本症的临床诊断和治疗提供一个基本的规范。 本共识不可能包括或解决肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血诊治中的所有临床问题，因而只是为临床医生提供一个原则性意见和对大多数病人比较适合的诊疗方案。同其它共识一样，本共识不是强制性标准，也不能代替临床医生个人的临床判断。本共识只能反映当前的最新研究成果与临床经验，今后将根据有关进展不断进行完善和更新。 本文推荐意见所依据的证据共分为5个类别及3个等级，并文中分别以括号内罗马数字和ABC表示（见表1）。 ???二、基本概念? 1．食管胃静脉曲张出血的治疗目的 （1） 控制急性EVB； （2） 预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防）； （3）改善肝脏功能储备。 2．食管胃静脉曲张出血与再出血 （1）食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行食管胃十二指肠镜检查，是诊断EVB唯一可靠的方法（IIa，C）。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血、喷血)；曲张静脉上有“血栓头”；或者上消化道出血患者有明显的静脉曲张，但未发现其它部位有出血病灶[1]（IIa，C）。 （2） 提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72h内出现以下表现之一者，为继续出血。 ①6h内输血4单位以上，生命体征不稳定(收缩压＜70mmHg，心率＞100次/分或心率增加＞20次/分；②间断呕血或/和便血；收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分；继续输血才能维持Hb稳定；③药物或内镜治疗后新鲜呕血；在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上。 （3） 提示食管胃静脉曲张再出血的征象： ①出血控制后再次有活动性出血的表现：呕血或/和便血；收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分；在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上；②早期再出血：出血控制后72h~6周内出现活动性出血；③迟发性再出血：6周后出现活动性出血。 3．食管胃静脉曲张分级（型） 日本、欧美及我国有关食管静脉曲张分级标准有所不同，本共识推荐我国的分型方法。按食管静脉曲张的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级[2]：轻度（Grade 1，G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征；重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状（IIa，C）。 胃静脉曲张的分类主要根据其与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位。 食管胃静脉曲张（Gastroesophageal varices，GOV）是食管静脉曲张的延伸，可分为3型：最常见的为1型（GOV1）静脉曲张，显示为连续的食管胃静脉曲张，沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5cm，这种静脉曲张较直；该型被认为是食管静脉的延伸，其处置方法与食管静脉曲张相类似。2型（GOV2）胃静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常表现为更长、更迂曲和贲门部结节样隆起。3型 （GOV3）表现为既有向小弯侧延伸，又有向胃底延伸的曲张静脉[3]。 孤立的胃静脉曲张（Isolated gastric varices，IGV）不伴食管静脉曲张，也分为2型：1型（IGV1）位于胃底，一般迂曲而交织，串珠样、瘤样、结节样等。2型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见。出现IGV1型胃底静脉曲张时，需除外腹腔、脾静脉栓塞（IIa，C）。 ???三、食管胃静脉曲张的自然史 ? 食管胃静脉曲张为最常见的门体侧枝循环，静脉曲张及其出血主要来自于门脉高压。国外研究显示(国内尚无资料)肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(Hepatic Venous Pressure Gradient，HVPG)是决定EVB的重要因素。HVPG的正常值为3~5mmHg，如果HVPG＜10mmHg，肝硬化患者通常不发生静脉曲张。肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少