临床执业医师资格考试—病例分析.docVIP

病历分析 　　一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点： 1． 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。 2． 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。 　　 3． 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 　　 4． 近一步检查：举几个例子供大家体会一下： 胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移） 　　 心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线 　　 5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目 病例摘要：?男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。 ????患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。 ????查体：T39．5℃，P100次/分，R?22次/分，Bp?120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) ????化验：血WBC?17.2×109/L，N?86％，L14％。 要求根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断??流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。(4分) (二)诊断依据 ?1．冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。(1分) ?2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。(2分) ?3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。(1分) 二、鉴别诊断：5分 ?1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。(2分) ?2．结核性脑膜炎。(2分) ?3．病毒性脑膜炎。(1分) 三、进一步检查：4分 ?1．腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。(1分) ?2．血培养或皮肤瘀点涂片。(1分) ?3．胸片除外肺炎和结核。(1分) 四、治疗原则：3分 ?1．病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。(2分) ?2．对症治疗：甘露醇降颅压?及物理降温或用退热药。(1分) 病例摘要: 男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。 ????患者一周前前无明互诱因出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。 ????查体：T?38.9℃，P?100次/分，R?20次/分，Bp?l10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。 ????化验：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼细胞25％，plt：25×109/L。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断???l.急性白血病。(3分) ?2．肺部感染。(1分) (二)诊断依据 ?1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞。(2分) ?2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。(2分) 二、鉴别诊断：5分 ?1.白血病类型鉴别。(1分) ?2.骨髓增生异常综合征。(2分) 三、进一步检查：4分 ?1．骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5分)