缺血性脑血管病溶栓及介入治疗.docVIP

缺血性脑血管病的溶栓及介入治疗 吉林油田总医院 李金英 目录： 第一节 急性脑梗死的静脉溶栓治疗 1、脑梗死概述 2、脑梗死诊断及分型 3、急性脑梗死不同时间点的处理原则 4、急性脑梗死超早期标准静脉溶栓治疗 第二节 急性脑梗死的动脉溶栓治疗 1、动脉溶栓治疗的时间窗 2、动脉溶栓治疗的病例及药物选择 3、动脉溶栓的技术与方法 4、动静脉溶栓比较 5、溶栓治疗急性脑梗死的主要并发症 第三节 脑血管造影及脑血管狭窄的介入治疗 1、全脑血管造影术 2、颅内动脉狭窄的介入治疗 3、颅外动脉动脉狭窄的介入治疗 第一节 急性脑梗死的静脉溶栓治疗 脑梗死概述： 脑梗死(cerebral infarction)又称缺血性脑卒中（ceremony ischemic stroke），是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 近年来的流行病学资料表明，脑血管疾病在人口死因顺序中居第1、2位。与西方发达国家相比，我国脑血管病的发病率和死亡率明显高于心血管病。我国城市脑卒中的年发病率、年死亡率和时间点患病率分别为219/10万、116/10万和719/10万；农村地区分别为185/10万、142/10万和394/10万。据此估算全国每年新发脑卒中患者约为200万人，每年死于脑卒中的患者约150万人，存活的患者人数600万-700万。五高特点：高发病率、高患病率、高致残率、高死亡率、高额经济负担。 脑梗死是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 二.脑梗死急性期诊断与分型 1、脑梗死的诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查等。 ⑴病史和体征 ①．病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 ②．一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 ③．可用脑卒中量表评估病情严重程度。美国国立卫生院脑卒中量表（National Institutes of health Stroke Scale，NIHSS），是目前国际上最常用量表。 2.1.2 脑病变与血管病变检查 ⑵影像学检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。（3）标准MRI：标准MRI（T1加权、T2加权及水抑制成像）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。（4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。弥散一灌注不匹配（PWI显示低灌注区大于弥散异常区）提示可能存在缺血半暗带。 血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。 ⑶ 实验室检查：选择对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI；②血糖、血脂、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；尿常规⑤凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原、D-二聚体。⑥同型半胱氨酸、C反应蛋白、电解质⑦胸部X线检查。部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）。 2.诊断急性脑梗死可根据：（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）有脑血管病的危险因素（4）脑CT或MRI有责任梗死病灶并排除脑出血和其他病变。 3.病因分型：对急性脑梗死患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将脑梗死分为：大动脉粥样硬化型、