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危重病病人的液体复苏治疗 静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分 液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。 液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。 液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。 低血容量的评估 低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。 它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。 低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。 1. 病史和体格检查 病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。 低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。 大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。 然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。 此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。 2. 血容量的监测 低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。 然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。 此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。 目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。 中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。 CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。 但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断. CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。 4. 肺动脉楔压和心输出量 肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。 用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并进一步反映左室前负荷是基于两个基本前提:①从肺动脉到左心室间无阻塞因素存在,在心脏舒张期时为一通畅的串联系统;②心脏有足够的舒张期,以使该期串联系统内的液体呈相对的“非流动”状态而取得各点压力平衡。 CO作为低血容量休克病人生存的标志可能是有益的,而对感染性休克并非如此,没有更多的数据证实它可以作为休克复苏终点的标志。 5. 组织灌注的测定 如果组织灌注充足,机体会表现为无氧代谢产物(如乳酸)的缺乏。然而乳酸的存在还有其他原因,而且乳酸缺乏也不能证明所有的组织均有足够的灌注。研究支持将乳酸用作低血容量治疗终点的标志之一。无论是何种原因导致的乳酸增高,都与病人的生存率有关。 发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、恢复最晚的部位之一,因此,胃黏膜是测量局部灌注情况的理想部位。对灌注是否充分的最终评价是细胞水平的组织氧合情况,组织氧合水平是一项非常有前途的参数,它在各项技术中创伤最小,也具有吸引力。 液体复苏 1. 液体的种类与特点 晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。胶体分天然胶体和人工合成胶体,天然胶体主要包括白蛋白、血浆和各种血液制品;人工胶体主要包括明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。 晶体液与胶体液的药理学特性和临床应用各不相同。 晶体液的优点是费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应, 缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿,同时还引起疼痛和复视等不良反应。 胶体液的优点是可以快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注,致肺水肿和全身水肿的发生率很低;致恶心、呕吐的发生率也较低; 缺点是费用昂贵,易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。  这个问题已经争论了30余年。所有学者都赞同纠正低血容量的根本是液体复苏,但对使用哪种溶液仍存在分歧。 　　 在危重病人的液体复苏上,当前有胶体溶液比晶体溶液相对有效的观点。但最近的随机对照临床研究未能证实,对于创伤、烧伤或术后病人,胶体溶液复苏在降低死亡危险上较晶体溶液好。 　　 Berand在老年人休克治疗中发现,晶体液组肺水肿的发生率要大大超过胶体组。在实验性失血性休克治疗调