抗血小板药物消化道损伤防治.ppt

抗血小板药物消化道损伤防治 常用抗血小板药物及方法 阿司匹林 小剂量:75-325mg/天 氯吡格雷 75mg/天 阿司匹林+氯吡格雷 抗血小板药物作用机制 抗血小板药物是“双刃剑” 美国有5000万患者服用阿司匹林 指南:心脑血管病一二级预防或脑卒中急性期主要用药 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后用药(美120万,中国16万) 抗血小板药物消化道损伤的机制 阿司匹林 局部作用：直接刺激消化道粘膜 全身作用：抑制COX,导致前列腺素(PG)生成减少 消化道损伤的临床表现 常见症状： 恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻 呕血、黑便等。 常见病变： 食管炎、消化道糜烂、 溃疡、消化道出血及穿孔， 肠膜样狭窄（少见）… 阿司匹林所致溃疡的特点 用药史 老年女性多见 多为无痛性 胃溃疡更多见（较十二指肠溃疡） 易发生出血及穿孔 抗血小板药物消化道损伤的特点 1.服药后3个月达高峰,12个月内为高发阶段 2.剂量增加，风险增加 增加剂量：不增加抗血栓作用， 增加消化道损伤风险。 总出血事件发生率： 100 mg/d 3.7％ 100-200mg/d 11.3％ 200 mg/d 9.8％ 抗血小板药物消化道损伤的特点 3.肠溶片明显降低胃黏膜的直接损伤 没有临床证据：泡腾片或肠溶片 能明显降低阿司匹林消化道损伤的危险 抗血小板药物消化道损伤的特点 4.年龄越高，危险越大： 消化性溃疡穿孔的发生率 （阿司匹林(75 mg/d ）： ≤65岁者为1.1％ 65岁者为10.7％ 抗血小板药物消化道损伤的特点 5.Hp感染可加重阿司匹林的消化道损伤 开始长期抗血小板治疗之前， 如有条件建议患者应检测并根除Hp 抗血小板药物消化道损伤的特点 6.联合用药显著增加风险 不同抗血小板药物发生上消化道出血的0R值： 长期用药者消化道损伤的筛查和预防 1.识别高危人群： 65岁， 双重抗血小板治疗 有消化道疾病史 Hp感染 吸烟和饮酒 合并应用NSAIDs或糖皮质激素 联合多种抗血小板或抗凝药 联合螺内酯、抗抑郁药物 建议:长期使用阿司匹林的剂量不要超过100 mg/d， 急性期抗血小板药物的首次负荷剂量酌情降低 长期用药者消化道损伤的筛查和预防 2．合理联合应用抗血栓药物： 联合应用必须有明确的适应证，同时给予PPI。 长期联用：华法林与阿司匹林和(或)氯吡格雷时，应将抗血栓药物剂量调整至最低有效剂域， 即：阿司匹林75-100 mg/d 氯吡格雷75 mg/d INR: 2.0左右 机械瓣膜置换术后者可能需更高强度的抗凝治疗。 长期用药者消化道损伤的筛查和预防 3．检测Hp： 筛查方法：13C／14C呼气试验 粪便Hp检测 检测前需要停用抗生素及铋剂至少4周， 停用PPI至少7d。 长期用药者消化道损伤的筛查和预防 4.应用PPI（质子泵抑制剂）预防消化道损伤： PPI能明显降低服用阿司匹林(300 mg/d)或氯毗格雷所致消化道损伤的发生率 PPI：首选预防阿司匹林相关消化道损伤 优于：H2受体拮抗剂(H2RA) 其他黏膜保护剂 氯吡格雷长期联合PPI增加心脏事件发生率 抗血小板药物消化道损伤的处理 停用抗血小板药物： a.仅表现为消化不良症状， 加用抑酸药和胃黏膜保护剂； b.如活动性出血，需停用直到溃疡愈合。 c.联合用药者，如严重出血，减少药物种类和剂量。 d.高危患者，不停用阿司匹林，而氯吡格雷至少停用5d。 e.对于ACS、植入裸金属支架6个月内， 药物涂层支架1个月内的患者， 继续双重抗血小板治疗。 f.严重出血威胁生命，停用所有的抗凝和抗血小板药物。 抗血小板药物消化道损伤的处理 替代治疗： 氯吡格雷替代阿司匹林：不耐受ASP的冠心 不替代,建议ASP+ PPI 阿司匹林所致消化性溃疡在溃疡愈合后联合给予阿司匹林和PPI，溃疡复发及出血的发生率均较采用氯吡格雷替代治疗明显降低 目前没有证据显示其他抗血小板药物 能够安全、有效地替代阿司匹林。 抗血小板药物消化道损伤的处理 消化道损伤的治疗： PPI:首选(预防/治疗) H2RA 黏膜保护剂 抗血小板药物消化道损伤的处理 急性消化道出血的治疗： 总原则: 平衡获益和风险 急性、严重出血: 暂时