下咽癌-课件.pptVIP

下咽癌 主要内容 概述 下咽癌(hypopharyngeal carcinoma)较为少见。根据国内五个肿瘤医院的统计，本病约占头颈部恶性肿瘤的0.8％--1.5％，但中国医学科学院肿瘤医院从1958--1987年所收治的病人中，下咽癌占头颈部恶性肿瘤的2.5％，占全身恶性肿瘤的0.25％。 下咽癌的病因学因素与喉癌的相似。 下咽癌以男性为多见，男女之比为2:1，在下咽癌中，发生于梨状窝者最为常见，约占60％--70％；其次为咽后壁区，占25％--30％；而发生于环后区者仅占5％左右，尤以女性多见。 早期下咽癌的治疗还是以放射治疗占优势，应该首选放射治疗,晚期肿瘤应采用“手术+放射治疗”的综合治疗模式。 下咽癌的预后较差。 下咽癌的病因学因素与喉癌的相似：下咽癌的发生与烟酒的消费量呈显著的正相关。嗜烟者下咽癌的发生率明显增加，但单独酗酒者致病作用目前仍有争议，不过因酗酒者几乎均为嗜烟者，因此目前认为酒精有利于烟草中致癌物质对人体的作用，既两者有协同致癌作用。另外，营养因素也与本病的发生有一定的相关性，如胡罗卜素的缺乏及缺铁性贫血等。缺铁性贫血常与女性环后区癌的发生有关。 下咽癌的预后较差，主要与以下因素有关： 1.淋巴引流丰富，容易发生淋巴结转移； 2.病变有沿粘膜下浸润侵犯的特点，局部病变范围广泛； 3早期症状不典型，发现时多为晚期； 4.远处转移及第二原发肿瘤发生的几率较高； 5.由于过度的烟酒嗜好，造成病人营养不良相关器官功能损害，从而影响到合理的治疗。 应用解剖 下咽是口咽的延续部分，位于喉的后方及两侧，始于会厌尖，终于环状软骨下缘，并与颈段食管相连，相当于第三到第六颈椎水平。下咽在临床上分为三个区域：梨状窝区、环后区和咽后壁区。 梨状窝区 梨状窝区位于喉的侧面，左右各一，呈对称性分布。其上至会厌咽皱襞，下至食管入口，内邻杓会厌皱襞、杓状软骨和环状软骨，外邻甲状软骨板。 梨状窝区有三个壁：前壁，内侧壁和外侧壁。梨状窝内侧壁由杓会厌皱襞和喉侧壁组成，前壁和外侧壁由甲状软骨翼构成，后方开放与下咽相通。 环后区 环后区，即环状软骨后缘的区域，也即喉后方区域。 上至构会厌皱襞， 下至环状软骨下缘， 外邻梨状窝 。 淋巴引流 淋巴网丰富，其淋巴引流主要通过甲状舌骨膜至颈内静脉淋巴链，少数可到颈后淋巴结，甚至锁骨上区。常见的转移部位为颈静脉二腹肌淋巴结和上、中颈颈静脉淋巴链，其次为脊副链淋巴结(即颈后淋巴结)和咽后淋巴结。下咽下部如环后区、梨状窝顶部的淋巴引流还可随着喉返神经引流至气管旁、食管旁和锁骨上淋巴结；咽后壁区淋巴引流的一个显著特点是其与咽后间隙的Rouviere淋巴结及咽侧间隙的淋巴结相互贯通。因此，下咽癌的颈部淋巴结转移相当多见且易早期出现。 超过3／4的病人在疾病的发展过程中将要发生区域性淋巴结转移，接近2／3的病人在临床上表现为明显的淋巴结转移。对临床No的病人行颈淋巴结清扫术，30％--40％已有微小转移，病理检查阴性的淋巴结在以后发生颈部复发的危险也有25％。双侧淋巴结转移或对侧淋巴结转移也比较常见，约占10％-20％。如咽后壁受侵，则双侧淋巴结转移的几率高达60％，咽后淋巴结转移的几率可高达50％；如颈段食管受侵，则气管旁淋巴结转移由6.3％上升至71.4％。 病理 下咽癌约95％以上为鳞癌，且其分化程度较低。比较而言，起源于咽后壁的下咽癌，其细胞分化程度最低，其次为梨状窝癌，而环后区癌的细胞分化程度相对较好。 少见的病理类型有小涎腺来源的腺癌，以及恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤和软组织肉瘤等，偶可见到转移性肿瘤。 梨状窝癌粘膜下弥漫性浸润的距离平均超出原发灶1cm左右。梨状窝癌在确诊时，不仅局部病变范围广泛，而且约70％的病人已有颈部淋巴结转移生于梨状窝顶壁或外侧壁的肿瘤，甲状软骨受侵较为常见，而侵犯环状软骨少见；一旦肿瘤侵及软骨结构后，便可直接侵犯甲状腺；有时候肿瘤向后发展，沿着甲状软骨另浸润至软骨的外围而不伴有软骨的破坏。而发生于梨状窝内侧壁的肿瘤则侵及喉相当常见，主要通过以下途径：①沿粘膜表面浸润扩展至构会厌皱接和披裂，并可同时向内侧和深层浸润发展至声门旁间隙，进而侵及假声带和喉，表现出贯通性喉癌的生物学行为；②侵及环甲膜后，沿着甲状软骨的内面继续浸润生长，从而使病变超出喉范围之外；③通过环构肌和环构关节的受侵而引起声带麻痹，而喉返神经直接受侵引起的声带麻痹则较为少见。 咽外侧壁发生的癌具有以下的特点： 1．沿粘膜下向周围浸润性生长，同时可向深层浸润，通过咽缩肌和甲状舌骨膜可侵及颈部软组织，表现为舌骨水平以下的颈部肿物，有时与转移的颈部淋巴结不易区分。咽缩肌一旦受侵即可沿肌肉和筋膜向上浸润至颅底即咽缩肌的起点，并且沿神经通路如迷走神经、舌咽神经和交感神经蔓延。 2．甲状