哈尔滨医科大学-外科学课件-胆道疾病.pptVIP

胆 道 疾 病 主讲：张伟辉 解 剖 1．肝内胆管 2．肝外胆道 ⑴肝管和肝总管 ⑵胆囊 ⑶胆囊管 ⑷胆总管 解 剖 胆总管分三层： ①粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细 胞，这显示胆管有分泌功能。 ②平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤 维可痉挛性收缩引起绞痛。 ③浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维 和血管分支。 解 剖 胆囊亦分为三层： ①粘膜层，由柱状上皮细胞组成，具吸收 作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌 粘液作用。 ②肌层，内纵形，外环形，夹以弹力纤维。 ③外膜层，为较厚的纤维结缔组织，在游 离面还被以自肝表面延续来的浆膜。 胆汁的生理功能 胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物； 乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类； 促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收； 中和胃酸； 刺激肠蠕动； 抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。 胆汁的生理功能 胆汁的生理功能 正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性 的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系 统发生感染时，大肠杆菌产生的β-葡萄糖醛 酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红 素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙， 进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡 萄糖二酸-1，4-内脂是β-葡萄糖醛酸酶的抑 制剂。 胆囊、胆管的生理功能 ⑴胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。 ⑵胆管：胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。 特殊检查法 X线检查 超声检查 CT MRI及 经皮肝穿刺胆管造影（PTC) 内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 胆道闪烁成像 胆道镜检查 术中或术后胆道造影 胆石病(cholelithiasis) 概述： 胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管 内发生结石的疾病。其临床表现取决于结 石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。 胆石的分类： 胆固醇结石 混合性结石 胆色素结石 泥沙样结石 胆石的分布： ⑴胆囊结石 ⑵肝外胆管结石 ⑶肝内胆管结石 胆囊结石 (gallbladder stone) 临床表现 在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。 以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。 在进油腻食物后消化道症状常加剧。 临床表现 大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石。 当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。 临床表现 胆绞痛 右上腹部压痛，肌紧张 有时可触到肿大胆囊 Murphy征阳性 临床表现 诊 断 病史 体征 辅助检查 B型超声检查发现胆囊内脏结石影时则 可确诊。 治 疗 手术治疗 其它疗法 治 疗 胆总管探查术： ①有梗阻性黄疸病史 ②手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔 虫。 ③术中胆管造影显示有胆管结石。 ④术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上， ⑤术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆 汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。 肝外胆管结石 概 述 我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。 原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石； 继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。 肝外胆管结石大多位于胆总管下端。 临床表现 症状： 三联征（Charcot征），即腹痛、寒战 高热和黄疸。 体征： 剑突下和右上腹部有深压痛， 如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张， 肝区有叩击痛。 如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。 临床表现 实验室检查： 血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更 明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消 失。粪中尿胆原降低。 B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结 石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、 ERCP等检查协助诊断。 治 疗 胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是： ①尽可能在手术中取尽结石。 ②去除感染的病灶。 ③保证手术后胆管引流通畅。手术时机 和具体方法须根据病情和手术探查的 发现来决定。 治 疗 ①上下端均通畅，无其他病变，放置T管引 流即可。 ②上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变， 如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内 引流术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。