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Page ? * 如何向临床报告准确的药敏结果 苏州市立医院检验科 徐 卫东 2012年5月8日，原卫生部颁布《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号），标志着我国抗菌药物临床应用管理已迈入了法制化、制度化轨道，明确了临床微生物室职责是提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。 目前我国微生物实验室主要参照美国临床及实验室标准协会（CLSI）制定的标准文件M2-A11和M7-A9操作药敏试验，结果解释标准参照M100-S2标准文件。该文件每年会有更新，所以微生物室应持续更新文件信息，并结合临床信息、当前知识和临床相关的实验室结果来指导患者治疗用药。 什么情况下应做药敏试验 原则：对感染相关的致病菌或可能致病菌做药敏试验，否则将导致不必要的治疗。 如何判断感染相关的致病菌或可能致病菌，应考虑如下因素： 1、标本来源 a、无菌部位标本（如脑脊液、血液、骨髓、无菌体液）分离的细菌均要做药敏试验。除外血培养单次分离到的芽孢杆菌属、棒状杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌，除外无菌体液中分离的芽孢杆菌属。如果多次培养分离出同一种细菌，应做药敏试验。 b、污染部位标本（如伤口、脓肿、鼻咽拭子、阴道分泌物等），培养出1种或2种中量或大量可能致病菌，质量合格的痰标本培养出1种或2种中量或大量可能致病菌需做药敏试验，对正常菌群或污染菌不做药敏试验。 c、正常菌群的存在和定量是重要参考依据，通常对纯培养细菌应做药敏试验，混合细菌生长应视情况而定。 2、不能预测治疗用药的敏感性。 如化脓链球菌通常对青霉素敏感，无需做药敏，但对红霉素敏感性不可预测，应做药敏，再如金黄色葡萄球菌，因敏感性不可预测，需做药敏试验。 3、定量培养 a、中段尿菌落计数=105CFU/ml，且分离到1或2种可能致病菌。女性有临床症状分离到1种菌=104CFU/ml； 患者留置导尿管取尿标本，分离到1种菌=104CFU/ml；直接导尿或膀胱镜等采集尿标本，分离到1或2种菌，每种=103CFU/ml，应做药敏试验。 b、静脉导管培养分离细菌15个菌落，应做药敏试验。 哪些情况无需做药敏 1、某些细菌对部分抗生素天然耐药。 天然耐药也称为固有耐药，是几乎所有细菌种的特性。这类药物将导致临床治疗的失败，故无需进行药敏试验，可以直接报告耐药或不报告。 如部分肠杆菌科细菌天然耐药表：见CLSI 了解细菌的天然耐药可以评价试验方法的正确性，可帮助识别常见表型，出现1%-3%的敏感结果可能是方法学差异、突变或低水平耐药表达造成的，应审核该报告中“敏感”的结果，并重复试验以确认鉴定和药敏结果的正确性。 2、不能常规报告的菌株/抗菌药物 根据CLSI要求，对从脑脊液分离的菌株不能常规报告的药物，除了口服抗菌药物、第一、二代头孢菌素（头孢呋辛注射液除外）、克林霉素、大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类，还包括头霉素类药物。 3、腐生葡萄球菌引起尿路感染无需常规做药敏试验 根据CLSI要求从尿中分离的腐生葡萄球菌不必做常规试验，因为抗微生物药物在其尿中的浓度通常对治疗急性、单纯性尿路感染有效（如，呋喃妥因，TMP±SMZ，或者一种氟喹诺酮类药物）。 4、由于在β-溶血链球菌中非敏感株极其罕见，因此，FDA 批准用于治疗β-溶血链球菌感染的青霉素和其他β-内酰胺类药物，在临床常规工作中不需要进行敏感性试验。 5、对临床少见菌或苛养菌引起的感染不必常规做药敏试验，临床通常根据经验用药，仅当临床需要或重症感染时，或药敏结果对治疗很重要时才做药敏试验。因此准确鉴定病原菌直接影响临床选药和治疗。 如布鲁氏菌具有特殊用药方式，多杀巴斯德和侵蚀艾肯菌（常见动物咬伤感染）常规用药为阿莫西林/棒酸，对青霉素、氨苄青等敏感。棒状杆菌属通常对β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类耐药。产单核李斯特菌对头孢菌素天然耐药，明串珠球菌属、片球菌属对万古霉素天然耐药，但对β-内酰胺类、氯霉素和氨基糖苷类敏感，卡他莫拉菌产β-内酰胺酶，对青霉素和氨苄西林耐药，但对大环内酯类大多敏感。经验性治疗应避免使用天然耐药的药物。 选择正确的药敏方法 需要用MIC法检测的有： 肺炎链球菌：青霉素（敏感可用1μg 苯唑西林=20mm来报告）、阿莫西林、头孢呋辛、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松 、亚胺培南、美罗培南等。 β-溶血链球：美罗培南、厄他培南、达托霉素 草绿色链球菌：青霉素、氨苄西林、达托霉素 脑膜炎奈瑟菌：青霉素、氨苄西林、左氧氟沙星 洋葱伯克霍尔德菌：氯霉素、左氧氟沙星、替卡西林/克拉维酸 嗜麦芽窄食单胞菌：氯霉素、头孢他啶、替卡西