附件2_社区卫生服务机构规划设置审核.docVIP

附件2 市（地）社区卫生服务机构规划设置审核批准申请表 区（市、县）名称 规划设置社区服务中心名称 中心法人姓名 承办主体单位名称 所在街道办事处（居民委员会）名称 所在街道办事处（居民委员会）户籍人数 中心服务户籍人口数 中心是否实现四独立 是否纳入编委编制管理 编委核定编制数 在岗人数 是否纳入医保 同街道办事处社区服务站名称 是否纳入中心一体化管理 市（行署）卫生局审核签署意见。 局长签字： 卫生局（印章） 2011年 月 日 省卫生厅妇社处审核意见。 处长签字： 2011年 月 日 省卫生厅审核批准意见。 分管厅长审核： 2011年 月 日 省卫生厅审核批准意见。 厅长审批： 省卫生厅（印章） 2011年 月 日