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机械通气临床应用进展 　　广州呼吸疾病研究所 陈荣昌 　　新通气模式及其特点 　　新通气模式包括以提高人机同步性为主的容量辅助（VS）、适应性支持通气(ASV)、按比例辅助通气（PAV）模式，主要改善氧合功能的水平气道内正压（BiPAP）和气道压力释放通气（APRV）模式。 　　新模式不仅能达到更好的人机同步性，改善肺氧合功能，同时能使呼吸机的应用更简易安全。 　　容量辅助 工作方式具有常频机械通气（CMV）和压力支持（PSV）的特点。设定目标潮气量、分钟通气量和频率，吸气压力自动调至能保证潮气量的最低水平。其优点是能保证潮气量、分钟通气量、吸气流量足够可变，同步性好。缺点是过度通气，呼吸不规律时潮气量不能保证，吸气时间和目标潮气量需要合理设定。 　　适应性支持通气 一种结合容积和压力两种控制模式优点的全自动通气模式。其优点是CMV-SIMV-SPONT模式切换完全由呼吸机自动切换，无需人工变动；患者始终处于最佳呼吸状态，所作呼吸功最小；气道压力始终处于安全范围，避免容积伤发生；可避免呼吸浅快或窒息发生。 　　按比例辅助通气 气道压与患者吸气努力成比例，对患者呼吸起放大作用。流量足够可变，无固定吸气时间或潮气量。其优点是同步性好；允许呼吸形式变化，流量足够可变。缺点是通气量不能保证，受漏气干扰；推算的气道阻力、弹性阻力和吸气努力可能有误。 　　气道压力释放通气 较持续气道正压（CPAP）增加了肺泡通气，而较CMV+呼气末正压（PEEP）显著降低了气道峰压。自主呼吸与同步呼吸并存可增加患者舒适程度、人－机同步性及血流动力学稳定性。 　　机械通气的肺保护策略 　　机械通气本身可能加重肺损伤，主要有气压伤与生物伤。临床研究表明，限制潮气量、降低气道压力、增加PEEP可减少机械通气相关肺损伤。 　　肺保护策略具体包括：小-中潮气量（4～8 ml/kg），间歇肺复张手法，容许性高碳酸血症，限制气道峰压、保持平台压≤35 cmH2O，调节适当的PEEP水平，选择合适的通气方式。 　　然而，肺保护通气策略应用时机如何掌握，是否所有患者均从中受益，如何选择合理的PEEP、肺复张手法，这些问题仍值得商榷。 　　无创正压通气 　　近十余年，无创正压通气（NIPPV）成为呼吸内科和危重监护医学的重要研究课题，从应用方法学、作用机制和临床应用等方面均有很大进展。 　　目前NIPPV治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的临床作用得到证实，其应用范畴也不断扩展。加拿大一项三级医院调查显示，从治疗病种分布、开展NIPPV的地点及申请NIPPV治疗的医师专业分布来看，NIPPV已广泛用于多种病因导致的呼吸衰竭。 　　NIPPV研究方向包括如何合理选择有创与无创通气（指征、成败预测等）、更完善的连接方法、更完善的无创专用呼吸机、多元化通气模式、针对不同基础疾病的应用指征和流程、规范和科学的操作流程。 　　熟练掌握NIPPV临床应用程序和技巧包括创建合适的工作/监护条件、掌握适应证和禁忌证、建立医患沟通、合理体位(头高30度以上）、正确选择和试配戴合适的连接器及呼吸机、正确开动和连接呼吸机、参数初始化、逐渐增加辅助通气压力和容量、严密监护、疗效判断和适时无创－有创撤换、及时防治并发症和不良反应、适当辅助治疗（湿化、排痰等），以上对提高NIPPV临床疗效具有重要意义。 ? 　　细菌耐药与抗生素合理应用 　　复旦大学中山医院呼吸病研究所 何礼贤 　　细菌耐药是抗感染治疗面临的严峻问题，除耐药基因突变与转移外，耐药菌亚群的抗生素筛选（抗生素选择性压力）是主要原因之一。 　　抗生素不合理使用是造成选择性压力、耐药率上升的重要原因。为此，应在合理使用抗生素的基础上，实施“优化抗菌治疗”。 　　所谓“优化抗菌治疗”，是指对有指征的患者，根据不同病情，结合当地药敏资料，优化抗菌药物并设计治疗方案，以最大限度杀灭致病菌，获取最佳疗效，避免和防止耐药，节约医疗费用。 　　优化抗菌治疗策略包括降阶梯治疗、短程治疗及联合治疗等。 　　降阶梯治疗 这是近年提出的一种治疗严重细菌感染的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段，开始抗感染治疗即选用单一、广谱、强效抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌，目的在于防止患者病情迅速恶化和器官功能障碍，缩短住院时间，避免产生细菌耐药；第二阶段，48～72 小时后，根据微生物学检查和药敏结果调整抗生素，降级用相对窄谱的抗菌方案，使之更有针对性，减少耐药发生，并优化治疗成本效益比。 　　降阶梯治疗应避免：① 认识和执行力度不足，认为违背“抗生素合理使用原则”；② 过度治疗，过度覆盖，不敢降级。 　　短程治疗 施拉格（Schrag）等研究表明：短程大剂量抗生素治疗可减少耐药菌传播。 　　联合治疗 韦斯坦（Weistein）等研究表明，对于低危难治性