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执业医师实践技能考试病史采集 发 热 简要病史:男性,20岁,发热伴鼻塞2天。 一、 问诊内容(一) 现病史1. 根据主诉及相关鉴别询问a. 体温多少度?是否持续发热?有无寒战?b. 鼻塞性质和鼻分泌物情况。c. 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。d. 饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2. 诊疗经过a. 是否到医院看过?做过哪些检查?b. 用过何种药物及其他治疗,效果如何?(二) 其他相关病史1. 有否药物过敏史。2. 与该病有关的其他病史:既往耳鼻侯科病史。二、 诊断?急性上呼吸道感染 头 痛 简要病史:男性,49岁,间歇性头痛3年。一、 问诊内容(一) 现病史1. 根据主诉及相关鉴别询问a. 头晕、头痛:性质、程度、部位及发作时间。b. 伴随症状:恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。c. 诱因。d. 饮食、睡眠、二便及体重改变。2. 诊疗经过a. 是否到医院看过?做过哪些检查?b. 治疗情况如何?(二) 其他相关病史1. 有否高血压病史及家族史。2. 有否继发性高血压疾病的因素:肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。3. 吸烟和饮酒史、职业。4. 药物过敏史。二、 诊断高血压病 胸 痛 简要病史:男性,59岁,间歇性左胸疼痛一个月。 ??(一)现病史????1.根据主诉及相关病史询问?????a.左胸疼痛的部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素。?????b.胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。?????c.有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕??????d.饮食、睡眠、二便及体重变化情况。????2.诊疗经过?a.是否到医院看过?做过哪些检查??b.治疗情况如何?(二)其他相关病史?1.有否药物过敏史。?2.与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。二、诊断冠心病心绞痛 腹 痛 简要病史:女性,19,右下腹痛伴恶心5小时。 ????一、问诊内容????(一)现病史?????1.根据主诉及相关鉴别诊断询问??????a.腹痛的部位及放射部位,疼痛性质、程度,有无转移性腹痛,疼痛与进食的关系,疼痛的缓解方式。??????b.腹痛的诱发因素及伴随症状(是否有发热、恶心、呕吐)。??????c.有无腹泻、便血,有无尿频、尿急、排尿痛。??????d、有无类似发作史。2.诊疗经过a.是否到医院看过?b.诊疗经过如何?(二)其他相关病史?1.胃肠道病史。2#8226;尿道结石病史。3#8226;妇科病史。????二、诊断????急性阑尾炎 关节痛 简要病史:男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月。????一、问诊内容????(一)现病史?????1.根据主诉急相关鉴别询问。??????a.关节疼痛的性质和特点:游走性大关节红、肿、痛。??????b.关节外表现:发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环形红斑。??????c.发病前上呼吸道感染病史。??????d.小关节有无肿胀和晨僵。??????e.饮食、睡眠、二便及体重变化情况。?????2.诊疗经过??????a.是否到医院看过?做过哪些检查???????b.治疗情况如何??????(二)相关病史?????1.药物过敏史。?????2.与该病有关的其他病史:既往结核病、风湿病史。?????二、诊断?????风湿性关节炎? 水 肿 简要病史:男性,15岁,颜面水肿2天。 一、问诊内容(一)现病史?1.根据主诉及相关鉴别询问⑴颜面部水肿发生时间(晨起时),是否下肢或全身水肿?⑵尿的变化,包括水尿、血尿等。⑶发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状?⑷饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2.诊疗经过⑴是否到医院看过?做过哪些检查?⑵治疗情况如何?(二)其他相关病史?1.药物过敏史。?2.有关其他病史:心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。二、诊断?急性肾小球肾炎 呼吸困难 简要病史:男性,20岁,发作性呼吸困难伴咳嗽5天。一、问诊内容(一)现病史?1.根据主诉及相关鉴别询问?⑴咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。?⑵是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。?⑶饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。?2.诊疗经过?⑴是否到医院看过?做过哪些检查??⑵治疗情况如何?(二)其他相关病史?1.有无药物及其他过敏史。?2.既往有无类似发作,发作季节及家族史。二、诊断支气管哮喘 咳
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