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经皮冠状动脉介入治疗（PCI)中的抗凝治疗 徐 州医学院第二附属医院 武维恒 几种常用抗凝药物 普通肝素（UFH) 低分子肝素(LMWH) 直接凝血酶抑制剂(DTI) 维生素K拮抗剂 Xa抑制剂—磺达肝葵纳 普通肝素—首选 优点：半衰期短（35min） 抗凝作用易逆转 短时间内达到最大抗凝效果 使用剂量——依据ACT水平 低分子肝素 优点： 应用方便 不需监测凝血时间 出血并发症低 择期PCI中LMWH的应用 STEEPLE研究——3528例择期PCI患者，术前随即接受UFH、依诺肝素0.75mg/kg、依诺肝素0.5mg/kg NSTEMI及UA—LMWH逐渐取代UFH SYNERGY研究——前瞻性随机开发多中心样本研究 ——UA或NSTEMI患者10027例 ——依诺肝素组和普通肝素组 接受连续治疗（研究前及研究中用同一种药物），共6138例 30天死亡和（或）MI危险较UFH连续治疗组降低17.9% 结论：初始即应用且持续使用依诺肝素的患者预后优于UFH,依诺肝素可以替代UFH安全用于PCI术中抗凝。 临床应用 PCI术前已皮下注射LMWH者 STEMI PCI中LMWH的应用 LMWH治疗几点建议 建议皮下注射给药 用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整 依诺肝素可替代UFH用于UA/NSTEMI患者择期或急诊PCI术中抗凝 对于已经接受依诺肝素抗凝治疗的ACS患者，建议PCI术中继续应用 不推荐与UFH混用或者不同低分子肝素之间交叉使用 非复杂PCI术后不推荐常规抗凝治疗 不推荐常规检测ACT或抗Xa因子活性，出血高危患者除外 严重肾功能障碍患者（肌酐清除率30ml/min）PCI术中如需使用，用量应减少 股动脉鞘管拔除时间：若放置封堵器或闭合装置，术后可立即拔管；否则应在最后一次皮下给药6小时后（静脉给药4小时后）拔管。 LMWH使用禁忌症 对肝素及依诺肝素或其他低分子肝素过敏 有低分子肝素诱导的血小板减少症史 凝血功能障碍 1个月内的出血性脑卒中病史 有出血倾向的重要器官损伤 活动性出血期间 直接凝血酶抑制剂（DTI） 水蛭素——可减少早期缺血事件，但出血危险增加 比伐卢定——出血危险少 阿加曲班 适应证：肝素诱导血小板减少（HIT）时的替代治疗，并非首选 维生素K拮抗剂 随机临床试验已经表明华法林对于支架植入患者早期的效果与单用阿司匹林比较仅提供很少益处 RIKS-HIA研究显示：合并AMI和AF患者，与单用抗血小板药物比较，口服抗凝药物明显减少缺血性心脏病和致死性组织导致的死亡。 Xa抑制剂——磺达肝葵纳 使用方法 磺达肝癸钠2.5mg qd sc在PCI术前、术后均可选择，并具有最好的疗效-安全性 磺达肝癸钠在PCI术中需要与UFH联合使用，以降低导管内血栓的发生率 PCI术中如使用UFH抗凝，则PCI前后不推荐使用依诺肝素交叉应用，选择磺达肝癸钠，具有良好的疗效-安全性 PCI围手术期的抗凝治疗对于成功的PCI和术后减少血栓并发症至关重要，多重抗血小板及联合抗凝治疗大大提高了PCI的疗效和安全性。 目前，LMWH已显示出良好的疗效。 * * 凝血系统活化促使血栓的扩大和持续存在 血凝块 血小板聚集 血小板凝块 凝血酶 纤维蛋白 初级 次级 聚集 凝结 血小板黏附 血小板聚集,活化 凝血级联激活 凝血酶生成 纤维蛋白生成 PCI手术本身也可诱发血栓形成 内膜损伤 斑块破裂 炎症 血栓形成 未联用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 60-100IU/kg, ACT250-350s或300-350s 联用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 50-60U/kg, ACT200-250s 负荷量后ACT未达标，可以追加2000-5000U， ACT低于150-180s即可撤出鞘管 个体化治疗 主要终点 轻微出血发生率 三组间无明显差异 严重出血 依诺肝素0.5mg/kg最低 次要终点 抗凝水平达标率 依诺肝素0.75mg/kg组依诺肝素0.5mg/kgUFH组 死亡、非致死性MI和急性靶血管重建发生率 三组间无明显差异 30天死亡或非致死性MI发生率 依诺肝素组-14% 普通肝素组-14.5% 缺血事件发生率 无显著差异 无显著差异 SYNERGY