2010版《指南》的更新要点.docVIP

美国国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南是由来自19个国家主要癌症中心的专家， 根据循证医学证据的等级修订和更新NCCN主要肿瘤诊断和治疗指南，是目前我国肿瘤诊疗的主要参考指南，非小细胞肺癌（NSCLC）亦在其中。目前新一版的《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》（以下简称《指南》）已经发布，本文概括其更新要点。 新版《指南》采用2009年国际抗癌联盟和国际肺癌研究学会（IASLC）公布的第7版肺癌国际分期，肺癌国际分期统计了全球约10万病例，根据不同的预后对T分期和M分期进行了修订： T1、T2细分为a、b两个亚组，原发肿瘤7cm为T3；原属于T4或M1的卫星结节降级为T3或T4；恶性胸水或肿瘤结节从T4升级为M1a；部分侵犯重要器官（T4）而无纵膈淋巴结侵犯（N0-1）划归为期ⅢA期；T2bN0M0升至ⅡA期，T2aN1M0降为ⅡA期。由此而来，在旧版中对应相同治疗的病例在新版中有了不同的治疗模式。《指南》对于进一步区分ⅠA期（周围型T1abN0）人群，首选术中进行支气管镜检查。2. 支气管内镜超声-透壁针吸活检（EBUS-TBNA）在疾病分期和纵膈病灶诊断方面有优势，成为Ⅰ期和Ⅱ期治疗前评估的选择（2B级）。 根治性手术是早期非小细胞肺癌的首选治疗方式。电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）的地位进一步明确，《指南》认为如患者的肿瘤能手术切除且无肿瘤学及胸部手术原则的限制，那么VATS被认为是一个合理并且可以接受的选择，VATS在降低远处转移率和5年死亡率方面有优势。但如果I期和II期纵膈淋巴结阴性的患者如由于医学原因不能手术，《指南》推荐根治性放疗或局限性手术（2A级）。放疗剂量可能是一个重要的总生存因素，因此在根治性放疗中，应减少治疗中断或剂量降低。肺段切除术或楔形切除可用于如下患者：1，肺储备功能差或有其他为叶切除术禁忌的合并症2， 1≤外周淋巴结≤2cm，并且至少符合一下一条：病理为单纯的细支气管肺泡癌（2B级），CT显示结节有≥50%毛玻璃表现，影像学证实倍增时间较长（≥400天）（2B级）。术前已发现N2阳性的ⅢA期（T3N2）患者，对于肿瘤7cm的患者，《指南》仍推荐在诱导放化疗后评估手术可能性，对于其他T3，《指南》则推荐根治性同步放化疗，不再推荐手术治疗，不再中途进行手术可能性评估。 对于切缘阴性的IA期患者，新版《指南》不推荐辅助化疗，切缘阳性的IA期患者，再次手术被列为优选。切除后巩固化疗或化放疗作为治疗选择被删除。对于切缘阴性的ⅠB期患者，化疗限定于高风险患者：分化差的肿瘤，血管受侵犯，楔形切除，范围微小的切缘，肿瘤＞4cm，脏层胸膜受侵犯，N分期不明，后三项为新增。对于切缘阴性，但有不利因素（淋巴结清扫不充分、淋巴结囊外侵犯、多站淋巴结阳性以及切缘不足）的ⅡA，ⅡB期患者，同步化放疗从2B级证据降为3级证据。对于切缘阴性的ⅢA期（T4N0-1）患者，《指南》建议辅助化疗，对于切缘阳性的ⅢA期（T4N0-1）患者，《指南》建议术后放疗和含铂方案化疗。对于术前未发现而在术后病理检查中发现N2阳性的ⅢA期（T3N2）患者，《指南》将“纵膈放疗”改为“术后放疗”。 对于肺上沟瘤，新版《指南》区分了T3或T4，T3期肺上沟瘤被认为可切除，T4期肺上沟瘤的治疗选择分为可切除和不可切除两组。由于第7版肺癌国际分期将肺内转移性结节分为T3（同叶）、T4（同侧）和M1a（对侧），对于前二者，如果原发灶可切除，《指南》推荐手术治疗，对于M1a患者，《指南》推荐了两种模式，其一为术前行新辅助治疗，术后切缘阴性患者可观察，或依据新辅助治疗的类型和病人的耐受性，设计辅助化疗方案；切缘阳性患者若术前未行放疗，则术后应先行放疗，其二为直接手术，对术后切缘阴性患者辅助化疗，对切缘阳性患者则同步放化疗序贯化疗。对于肿瘤侵犯胸壁，纵膈或临近气道但无纵膈淋巴结转移的患者，单纯放疗不作为首选的治疗方式。 对于Ⅳ期患者，《指南》根据患者体能状况（PS），作针对性推荐。对于PS0～1患者，新版《指南》的一线治疗方法有一定调整，如增加贝伐单抗的适应范围至脑转移患者，将西妥昔单抗+化疗由2A级证据改为2B级证据，指出培美曲塞不作为鳞癌的治疗推荐，对于EGFR突变阳性的患者，厄洛替尼为一线治疗选择（2A级）。对于PS≥2患者，《指南》推荐厄洛替尼作为EGFR突变患者的一线治疗方法，但K-ras突变患者，厄洛替尼则效果不佳。维持治疗的争论较大，新版《指南》增加贝伐单抗和西妥昔单抗作为1级证据继续维持治疗，培美曲塞仍然为2B级证据。《指南》增加了厄洛替尼作为换药维持治疗的2B级证据，多西他赛3级证据作为选择，对于非鳞癌培美曲塞仍然为2B级证据。对于客观缓解或稳定患者，可仅密切随访观察。如果患者接受厄洛替尼作为一线治疗，进展后“含铂双药治疗”可以作为二