急性缺血性脑卒中规范化治疗.ppt

急性缺血性脑卒中规范化治疗 汝阳县中医院 侯杰 脑血管病：全球第二位死因（1990） 在我国，卒中是极其严重的问题 脑血管病造成的死亡日益攀升 以时间计算 每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中 对人性的剥夺 偏瘫 失语 麻木 偏盲 忽视 情感异常 吞咽困难 卧床 痴呆 人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能才能恢复人的本性。 乔治?布什 脑的十年(Decade of Brain) 1990 重要性-流行病学 目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85%），且有年轻化趋势 危害大：高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆 缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处 卒中的分类 卒中的分类 卒中的分类 卒中的分类 卒中的分类 卒中的分类 卒中的分类 脑动脉粥样硬化引起脑缺血的机制 与颈动脉病变的关系 栓塞证据 发现颈动脉远端视网膜栓子 TCD发现栓子 (Molloy 1995) 许多病人血管造影发现多发动脉栓子 血流动力学原因 症状性狭窄病人血流动力学障碍更为常见(Silvestrini 1995) 在颈动脉闭塞病人血流动力学异常是卒中独立的危险因素 (Grubb 1998) 脑动脉粥样硬化引起卒中的机制 脑血管狭窄的诊断 病史询问 发病时间 发病体位 诱发因素 时间概况 血压测量 双侧血压 触诊 颈动脉 桡动脉 脑供血动脉听诊 合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压 脑供血动脉听诊区 院前处理 卒中的识别 突然发作 神经功能缺损 - 高级皮层功能 - 运动功能 - 感觉功能 识别脑卒中的症状 多为突发的下列症状 ： ???? 偏侧肢体麻木或无力、瘫痪者 ???? 不能讲话或吐字不清 ???? 视物成双、行走不稳 ???? 头晕、剧烈的头痛、恶心、呕吐 ???? 尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者 ???? 口角歪斜 ???? 尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者 ???? 意识障碍 ???? 中老年人无诱因的突发精神异常 院前处理 缺血性卒中治疗时间窗 静脉溶栓：3小时内，约11%到达 动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达 院前处理的关键：缩短到院时间 及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员、DSA） 急诊处理 缺血性卒中的规范化治疗 近年来，由于CT、MRI、DSA、SPECT、TCD等技术的发明和临床应用，急性脑梗死的诊断已经取得了革命性的进展。虽然新疗法不断问世，新药物不断涌现，但治疗方面还没有重大突破，尤其重症脑梗死，经过多年的探索还未能证明至今所有的治疗方法有显著的疗效。 一、急性脑梗死治疗理论的进展 绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一旦完全阻断，持续5-8分钟神经元就发生不可逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的短短时间内恢复血流供应。 （一）、缺血阈与半暗带 1、缺血阈 脑血流量为50ml/100g/分↑ — 正常 30ml/100g/分↓—临床症状 20ml/100g/分↓—电衰竭 （神经元电活动衰竭，传导功能丧失)） 15ml/100g/分↓— 膜衰竭（神经细胞膜离子泵衰竭，进入不可逆损害） 10ml/100g/分↓— 细胞进入死亡 2、半暗带 急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为半暗带（PWI-DWI）。如果血流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。 缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望，临床治疗的目的就是抢救半暗带。目前认为迅速溶解血栓，恢复血流是最基本、最有希望的治疗方法。大量的研究证明：血管闭塞3-6个小时内恢复血流，半暗带还可能挽救，超过这段时间后恢复血流，不但难于挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤，继发出血、脑水肿，这段时间称为复流治疗时间窗（Time window）。 （二）、缺血瀑布理论 脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢（糖）障碍→兴奋性神经介质释放→自由基反应→ 钙过量内流→ 细胞死亡。这一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之为缺血瀑布。 迅速溶栓复流是大片脑梗死急性期治疗成功的前提和基础，而确实的脑保护打断缺血瀑布链则是治疗成功的基本保证，两个治疗环节相互相成，缺一不可。没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方法和药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组织；而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同时间、不同机制的可靠脑保护，无