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医疗器械经营企业许可证申请表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 医疗器械经营企业基本情况表（申请人填写） 企业名称 拟办企业名称 隶属关系 拟注册的经营 地址 邮政编码 拟仓库地址 拟经营范围 见注1： 拟法定代表人 职务 职称 学历 见注2： 拟企业负责人 职务 职称 学历 拟质量管理人 职务 职称 学历 联系人 电话 传真 职工总数 见注3： 从事质量管理人员总数 场所状况 （平方米） 经营面积 仓储面积 法定代表人签字： 年 月 日 被委托人签字： 联系电话： 年 月 日 注：1．填写《医疗器械分类目录》中规定的管理类别、类代号名称，并填写至一级目录名称。例：Ⅲ类：医用电子仪器设备；Ⅱ类：临床检验分析仪器。 2．填写国家认可的学历、技术职称。 3．填写企业实有人数。经营体外诊断试剂的企业还应注明执业药师和主管检验师人数。 医疗器械经营企业从业人员情况表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职