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试论临床决策研究 摘要:临床决策是十分复杂的专业劳动 ,良好而科学的临床决策取决于众多因素 ,包括医师的临床经验、知识水平、医师的爱心与责任心、患者病情的复杂性、医疗水平与条件、患者及家属的条件与配合程度等等 ,辩证法的“度”在临床的良好应用会帮助医师准确地把握病情 ,给予更加适度治疗;真正的个体化临床决策必须由医师与患者及家属的密切配合才能实现。 1 临床决策是十分复杂的专业劳动 临床决策是十分复杂的过程,必须在全面把握患者病情和全身状态的基础上 ,全面把握现有可能的诊断方法和治疗措施 ,还要全面了解各种诊断、治疗措施可能带来的治疗效果及危险与伤害 ,应用最少损害带来最大的治疗效果原则 ,才能做出较为正确的选择。这样说医学临床决策似乎很容易 ,其实非也。全面把握病情不但要求细致入微的问诊病史和查体 ,更要求极有针对性的辅助检查 ,只有都具有实际价值的合适检查才能称得上高技术性。 一个细微的病史或阳性体征被忽略都可能导致诊断错误或误诊 ,由于一种疾病多种表现及一种症状多种疾病均可出现 ,使得在诊疗过程中并非时时都能做到的 ,而特殊辅助检查不能做到针对性都将不能确诊 ,更谈不上良好治疗。例如:一位已成年女性患者 ,持续发热2个月 ,在多家大医院就诊 ,使用大量多种抗生素 ,均为治愈发热 ,后就诊另一家大医院专家查体发现患者耳后一皮下包块 ,约 0. 8cm 直径 ,经活组织病理检验证实为“皮下结核” ,数元钱的药物便很快退热,服药9 月治愈 ,而其他医院花费约数万元 ,这种因极小体征没有被发现或开始没有表现出来引发误诊病例 ,并不在少数 ,再如:一位60岁男性患者 ,因“咳嗽、胸骨后疼痛、胸闷、气短”来诊 ,没有明显阳性体征 ,胸部 X光片及 CT明确提示“纵隔内少量气体 ,心、肺无异常” ,接诊医师没有意识到这种不再明显增加的“纵隔气肿”来自“食道破裂”的可能性 ,没有禁食 , ,但此时患者因进食导致“食道胸膜瘘 ,纵隔炎”已丧失了最佳治疗时机 ,这种教训是极其深刻的。 当然 ,从理论上讲有现有技术无法明确诊断的疾病 ,自然也不否认因为一时粗心而误诊或漏诊病例 ,因此 ,做到不误诊确实较难。不能什么患者都用各种辅助检查均全面检查一通 ,这样不符合医疗经济学原理 ,导致不必要的浪费 ,甚至贵重检查做完后并不能明确诊断的也不少见 ,北京医院专家在《健康报》的文章报告了一个胸腔透视即可明确诊断的疾病 ,竟然做了磁共振与胸部 CT检查且并不能确诊 ,这在临床工作中并不少见 ,也是社会所不允许的。全面把握诊断治疗措施、全面把握这些措施的疗效与损害是何等的难以做到而在危重病的救治中掌握风险较高且创伤性较大操作的时机与最佳操作方法对于患者救治成功至关重要 ,合适的时机与良好的方法将直接使得患者获得最大的利益 ,相反就有可能使救治失败或者是得不偿失 ,这种决策往往要求医生在极短的时间内快速做到 ,因此 ,更加增加了决策的难度。如在重症呼吸衰竭患者救治中何时决定气管插管直接关系到救治成功与救治风险 ,过早插管必然导致部分可自行缓解患者进行了不必要的治疗 ,但如插管时机选择过晚将加大风险 ,甚至丧失救治时机。这种例子不甚枚举 ,那么如何才能把握好诊断与治疗时机呢 ? 也许唯物辩证法中所说的“度”能让我们更加明确该做什么。 2 把握适度正是掌握良好的 “度”。 诊断疾病过程中由于疾病发生过程的逐渐演变 ,完全认清疾病的本来面目有时需要一定的时间 ,但是 ,这种过程过长或疾病变化的剧烈性超出我们预料 ,常会使我们丧失最佳治疗时机 ,掌握好疾病演变严重程度的“度”可帮助我们防止疾病发展到不可控制的程度 ,而掌握诊断过程中体征、症状、辅助检查的“度”常可帮助我们尽快做出正确诊断。如:对于“肺炎”本身就有危重与单纯之分 ,重症肺炎可在短时间内夺取患者生命 ,而单纯肺炎经适当治疗即可很快痊愈 ,必须对患者进行全面检查分析 ,包括症状、体征、化验检查结果等 ,掌握患者肺炎的严重“度” ,密切关注其演变 ,老年人则更加难以确定 ,观察要求更加细致 ,这样才是做好适度处理的前提;而处理过程关键就是有效且足够强度的抗生素使用 ,这同样需要“度”的把握 ,这种“度”当然有经验的成分 ,是在长期临床工作中积累和认知来的 ,完全而又可靠的把握住“度”,会使得我们对肺炎的诊断治疗变得十分的有把握 ,这也是医师的努力方向。 再如咳嗽程度同样极大的诊断意义 ,轻度的咳嗽可能意味着一般的气管或肺部炎症 ,而引发气短、胸闷的呛咳则更多考虑气管内新生物、支气管内膜结核、气管内异物等 ,治疗中的“度”更是直接关系治疗的结果 ,临床上抗生素的应用极为广泛 ,而抗生素使用中除了使用一般原则之外 ,最重要的就是抗生素种类选择和抗生素抗菌强度的把握