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料回抽处理,由装置所在分厂向公司生产处打出报告,申请联系收油单位对槽内
的残留反应产物进行回收。
2002 年8 月27 日15 时左右,烷基化车间主任张某带领车间管理工程师
程某、安全员锁某,协助某公司污油回收队装车。由于从废酸沉降槽(容-7)
人孔处用蒸汽往复泵不上量,张某等三人决定从废酸沉降槽(容-7)底部抽油。
在废酸沉降槽(容-7)放空管线
试通过程中,违反含硫污水系统
严禁排放废酸性物料的规定,利
用地下风压罐的顶部放空线将废
酸沉降槽中的部分酸性废油排入
含硫污水系统。酸性废油中的硫
酸与含硫污水中的硫化钠反应产
生了高浓度硫化氢气体,硫化氢
气体通过与含硫污水系统相连的
观察井口溢出。
8月27 日17 时10 分,在兰
州某石化公司炼油厂北围墙外西
固区环形东路长约40 米范围内,
有行人和机动车司机共50 人出
现中毒现象。17 时15 分,公司
总医院急救车到达现场将受伤人
员送往医院抢救。其中4 名受伤
人员在送往医院途中死亡,1 名
受伤人员于9 月1 日经抢救无效
死亡,45 人不同程度的中毒,经
济损失达250 多万元。
事故原因
1.事故直接原因
烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中,由于蒸汽往复泵不上量,
决定从废酸沉降槽(容-7)底部抽油,在废酸沉降槽(容-7)放空管线试通过
程中,违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定,将含酸废油直接排入含硫
污水管线,酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气
体,硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。
2.事故间接原因
部分管理干部安全素质不高,对作业变更后方案的危害认识不足,车间管理
人员违章指挥,鲁莽行事,贪图便捷;操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会
产生硫化氢的常识不清楚,业务技术不过关。
事故教训
这起事故的发生,反映出公司各级员工特别是部分领导干部没有真正将“安
全第一”的思想深入脑海,安全生产责任制没有得到有效的落实,遵章守纪还没
有成为广大员工的自觉行为。同时,对安全生产工作重视程度不够,标准不高,
工作不细,管理不严。事故教训极为深刻。
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1.安全防范意识差,贪图便捷盲目操作。炼油厂烷基化车间主任张某等人
在对废酸沉降槽进行工艺处理时,操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生
硫化氢的认识不清,安全防范意识差,业务技能不过关,没有掌握最基本的应知
应会,可谓不知不会,无知无畏,对作业过程中的危害性认识不够,后果估计不
足,贪图便捷,鲁莽行事,盲目操作,员工没有具备保证安全生产的基本技能。
在试通管线过程中,将含酸废油直接排入含硫污水管线,导致了事故的发生。
2.制度执行不力,“三违”行为屡禁不止。《兰州某石化公司固体废弃物管
理规定》、《兰州某石化公司污水管理规定》及《烷基化装置操作规程》都明确规
定,废酸渣不允许排入含硫污水系统,应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进
行填埋处理。规章制度都源于对生产实践,源于事故教训,是用鲜血写成。不遵
守制度,不按科学规律办事,就一定要付出沉重的代价。烷基化车间主任张某,
作为车间第一安全负责人,无视公司制度和规定,有章不循,违章指挥操作人员
将含废酸油排入含硫污水系统,导致了事故的发生。从中也暴露出公司基层安全
管理基础薄弱,“三违”现象普遍存在,安全管理制度执行层层弱化,执行力差
的问题。
3.安全监督不到位,不能有效扼止违章。安全员锁某做为车间现场安全监
督人员,对车间主任的违章指挥、操作人员的违章作业视而不见,没有认真履行
安全监督职责,没有对违章现象进行及时的制止和纠正,而是接受了违章指挥,
也成为违章作业者。暴露出公司安全监督体系没有完全发挥作用,对安全监督人
员的选拔考核不严,安全监督人员
素质低,责任心不强,业务不精,
造成安全监督人员没有能力发现和
纠正违章现象。
4.生产管理不到位
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