病历分析课件.pptVIP

90901512 钟珺文 患儿，女，3岁，主因“发热、咳嗽3天”于2014年5月8日入院。 现病史 3天前发热，体温最高40℃，口服退烧热可降至正常，有咳嗽，有痰。 外院就诊，行血常规示：WBC 5.04×109/L，N 46.8%，CPR 12mg/L。给予阿奇霉素、小儿肺热咳喘口服液等药物治疗。 患儿仍有高热、间隔12小时发热1次，有咳嗽有痰 外院就诊，血常规示WBC4.19×109/L，N 40.6%。胸片示双肺炎症、右上肺不张。 既往史 既往体健，有湿疹史。 疫苗接种：卡介苗、脊髓灰质炎、百白破三联、麻疹、流脑、乙脑、乙肝已接种。 否认过敏史。 个人史 患儿系第3胎，孕39周，母亲在妊娠是体健，顺产，生时体重3250克，身长48cm。 新生儿期状况良好，无新生儿期黄疸，运动技能发育正常，智力体力发育正常。 母乳喂养，6个月后人工喂养，4月加蛋黄，4月加果蔬类。 家族史 其父风湿病，其母妊娠3次。有1兄，1岁半死于血液病，有1姐，5岁半，体健。 否认家族性遗传病史。 查体 体温 39.3℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压96/54mmHg。 一般情况良好，咽部充血，扁桃体无肿大。胸廓正常，叩诊轻音，呼吸规则，无三凹症。听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心律齐，心音有力，肝肋下1cm，腹部查体未见明显异常。 辅助检查 2014年05月07日血常规：WBC5.04×109/L，N46.8% 2014年05月08日血常规：WBC4.19×109/L，N40.6% 2014年05月08日胸片：胸片示双肺炎症、右上肺不张 诊断与鉴别诊断 肺炎诊断明确，考虑病原如下： 支原体肺炎 病毒性肺炎 细菌性肺炎 肺结核 诊疗经过 完善常规检查：血尿便常规、肝肾功、电解质。 完善专科检查：痰培养、血CPR、ESR、支原体抗体，结核抗体。 考虑肺炎支原体感染可能性大，给予阿奇霉素抗感染治疗。 给予退热、祛痰、止咳等对症治疗。 诊疗经过 5月9日，患儿夜间仍有间断高热，体温最高近40℃，有咳嗽，有痰。 查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，肝肋下1cm。 给予阿奇霉素联合头孢曲松钠抗感染治疗。 诊疗经过 5月10日，患儿仍有反复高热，体温40.1℃。间断4-6小时，有咳嗽，有痰。 查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，肝肋下1cm 。 诊疗经过 血常规：WBC 3.53×109/L，其余大致正常 肝功能：ALT 48U/L,ASL 87U/L。 降钙素原 0.35ng/mL↑。 肺炎支原体抗体定量：1：40 弱阳性 痰培养：甲型溶血链球菌，奈瑟球菌。 风湿三项：大致正常。 电解质：钠 131mmol/L 尿常规、便常规、肾功、血沉大致正常。 诊疗经过 加用甲强龙小剂量治疗。 复查血常规 诊疗经过 5月12日，患儿加用加强龙后，体温正常一日余，再次发热，体温最高39℃。有咳嗽有白色稀薄痰。 查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，心前区可闻及2/6级收缩期杂音，肝肋下1cm 。 诊疗经过 血常规： WBC 4.48×109/L 结核抗体：阴性 诊疗经过 考虑头孢曲松钠耐药，换用哌拉西林、他唑巴坦。同时糖皮质激素治疗。 完善G试验及GM试验，完善免疫球蛋白七项及TB淋巴亚群，复查胸片。 诊疗经过 5月13日，患儿仍有间断发热，体温最高39℃以上，有咳嗽，白色稀薄痰。 查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，心前区可闻及2/6级收缩期杂音，肝肋下1cm 。 诊疗经过 TB淋巴细胞群：CD3+↓，CD3-CD19+↑ ，大致正常 免疫球蛋白：IGG↓，C3↓，大致正常 胸片：右肺炎症，较前进展，右上肺不张 诊疗经过 诊疗经过 重症肺炎诊断明确，激素使用后，感染未控制，考虑支原体感染合并腺病毒可能性大。 加用丙种球蛋白，激素加量 完善腺病毒病原检测，完善支气管镜冲洗，复查血常规，肝肾功，电解质，肺炎支原体抗体，术免八项 诊疗经过 5月14日，患儿昨日白天及夜间均发热1次，体温最高38.8-39℃，有咳嗽，偶咳白色稀薄痰。 查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，心前区可闻及2/6级收缩期杂音，肝肋下2cm 。 诊疗经过 血常规：WBC 6.09×109/L，血沉正常 肝肾功能：ALT 172U/L 电解质：钠 132mmol/L G试验及GM试验：阴性 诊疗经过 给予古拉定及天晴甘美保肝治疗。 痰培养，便常规，超声心动 诊疗经过 5月15日，患儿昨日下午发热1次，有咳嗽，偶咳白色稀薄痰。 查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，心前区可闻及2/6级收缩期杂音，肝肋下2cm 。 诊疗经过 心脏彩超：二尖瓣返流(轻度)。LVE