6-迁延性慢性腹泻的诊断和治疗.pptVIP

迁延性慢性腹泻的诊断和治疗 陈洁 浙江大学医学院儿童医院 腹泻的主要危险 脱水 营养不良 腹泻类型 迁延性腹泻 Vs 慢性腹泻 迁延性腹泻（病程14天—2个月） Protracted diarrhea 慢性腹泻（2个月） Chronic diarrhea 迁延性腹泻 (1) 不同地区迁延性腹泻病因不同 HIV感染致使腹泻迁延不愈 可合并或不合并其他肠道病原的感染 大多欠发达国家的迁延性腹泻出现在非HIV感染者 原有营养不良是主要的诱因 有些病原特征性地导致迁延性腹泻，如，隐孢子虫、EAEC、EPEC和弯曲菌 3%轮状病毒肠炎患儿病程可持续20天以上 偶见巨细胞病毒感染导致的迁延性腹泻和蛋白丢失性肠病 迁延性腹泻 (2) 迁延性腹泻主要的病理生理机制 感染后肠黏膜修复不良继发双糖酶缺乏和营养物质吸收障碍 肠黏膜通透性增加 锌和VitA缺乏 迁延性腹泻 (3) 预防迁延性腹泻 易于腹泻的儿童进行饮食治疗 相应的营养素特异性检测 治疗主要措施 给予高营养 补充锌 低聚糖 慢性腹泻 相对于迁延性腹泻，慢性腹泻并不常见于急性胃肠炎后 慢性腹泻病因发病机理复杂 慢性腹泻的病因随年龄不同而不同 慢性腹泻的病因 生后2周内 微绒毛包含病 Tufting enteropathy 先天性乳糖酶缺乏 葡萄糖半乳糖吸收不良 先天性失氯性腹泻 慢性腹泻的病因 6个月以下— 3岁 先天性淋巴管扩张症 原发性免疫缺陷尤其是丙种球蛋白缺乏 食物过敏（如牛奶蛋白过敏） 自身免疫性肠病 慢性腹泻的病因 6个月以上—3岁 乳糜泻 溃疡性结肠炎 胰腺外分泌不足 果糖—异麦芽糖酶缺乏 肠易激综合征也从此年龄阶段开始 慢性腹泻的病因 大年龄儿童，还需考虑 热带口炎性腹泻 原发性免疫缺陷 Crohn病 晚发性乳糖酶缺乏 慢性腹泻的评估 水电解质平衡 消化吸收功能 胃肠动力 炎症 肝、胰功能 肠上皮和粘膜的完整性 消化吸收功能 乳糖\乳果糖\果糖耐受实验 D-木糖试验 细菌过度繁殖 (果糖\乳果糖, 木糖耐受试验) 胰腺功能测定 粪胰蛋白酶 影像学检查 腹部B超 上消化道内镜 结肠镜+活检 胶囊内镜 小肠镜 超声内镜 CT MRI ERCP 慢性渗透性腹泻 主要鉴别诊断 碳水化合物不吸收 原发性乳糖不耐受 继发性乳糖不耐受 先天性乳糖酶缺乏 罕见 容积性泻药 慢性分泌性腹泻诊断步骤 第一步：排除肠道慢性感染 常规细菌培养 真菌培养 寄生虫: 阿米巴、隐孢子虫、贾第氏鞭毛虫 第二步：排除肠器质性疾病 胃肠造影 内镜：结肠镜，小肠镜、胶囊内镜、MRI、CT 空肠粘膜活检 第三步：选择性地检查 血清：胃泌素 、降钙素、高血糖素 、 VIP、 PTH 尿：5-HT, 5-HIAA, 甲氧基肾上腺素 、组胺 其他：免疫球蛋白、TSH、ACTH激发试验等 第四步：考莱烯胺试验性治疗 慢性炎性腹泻 主要鉴别诊断: - IBD - 肠道感染(C. difficile, CMV, TB, amebiasis) - 缺血性结肠炎 - 放射性肠炎 - 肿瘤 上述原因也可导致水样泻 诊断有赖于放射学检查和内镜检查 慢性脂肪泻 主要鉴别诊断 1. 胰腺外分泌机能不全 (慢性胰腺炎) 2. 粘膜病 (乳糜泻, 小肠细菌过度生长) 3. 胆汁缺乏 (进行性原发性胆汁性肝硬化) 粪脂浓度对诊断分类有帮助 9.5 g / 100 g 提示胰腺或胆道疾病 慢性脂肪泻的诊断步骤 先排除胰腺疾病，再进行胰腺功能评定 B12 缺乏、低蛋白血症、部分肠切除、小肠憩室 小肠细菌过度生长 胰腺功能不作为常规，经验性应用胰酶试验性治疗 脂肪泻（1） 脂肪泻（2） 脂肪泻（3） 慢性腹泻 与 营养不良 慢性腹泻 治疗慢性腹泻 二条途径 慢性腹泻治疗原则 慢性腹泻的经验治疗 益生菌 考来烯胺 中药：黄连素 。。。。。。 治疗慢性腹泻 二条途径 针对病因治疗 病因治疗可有效地控制腹泻，迅速改善营养状况 一些病原的持续感染需要针对其病因治疗 E.coli、沙门氏菌持续感染 甲第氏鞭毛虫感染 小肠细菌过度生长 庆大霉素+消胆胺有效 甲硝唑无效 针对病因治疗 炎症性肠病 水杨酸盐、激素治疗有效 牛奶蛋白过敏、乳糖酶缺乏或单糖吸收不良 通常对食物回避试验性治疗有效 肠源性肢端性皮炎 补锌治疗 营养治疗 慢性腹泻合并严重营养不良必需马上进行营养治疗 水、电解质紊乱纠正后 先于或同时进行病因学诊断 避免长期应用稀释奶或去脂奶以免加重营养不良使病情恶化 营养治疗 根据病情以及可能的病因选择营养素的类型和给予方法 要素饮食是慢性腹泻最佳治疗方法 静脉营养对于非常严重的患者在治疗初期仍