第七版外科学重点笔记.doc

第章外科病人的体液失调 细胞外液和细胞内液的渗透压相290～310mmol/L。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要 酸碱平衡的维持人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排血液中的缓冲系统以HCO3-03最为重要。两者比值HCO3-03=20：1。第二节 体液代谢的失调 一、水和钠的代谢紊乱 水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型： 一)等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围。等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。 治疗平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。单用等渗盐引起高氯性酸中毒的危险。 (二)低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠 根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：轻度缺钠者血钠浓度在135mmolL以下，中度缺钠者血钠浓度在130mmolL以下，120mmol/L以下 治疗可静脉滴注高渗盐水(一般为5％氯化钠溶液)200～300ml。(三)高渗性缺水又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。 治疗可静脉滴注5％葡萄糖溶液或低渗的045％氯化钠溶液，补充已丧失的液体。 二、体内钾的异常 体内钾总含量的98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2％，正常血钾浓度为35～55mmol/L。 (一)低钾血症血钾浓度低于35mmol/L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原有：①长期进食不足；②应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂持续胃肠减压；③大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时。 临床表现最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。低钾性碱中毒时尿却呈酸性(反常性酸性尿)。 治疗补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾3～6g。静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)。待尿量超过40mlh后，再静脉补充钾。 二)高钾血症 血钾浓度超过55mmol/L。常见的原因为：①大量输入保存期较久的库血等；②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒等。 临床表现 7mmol/L，都会T波高而尖QT间期延长，随后出现QRS增PR间期缩短。 治疗 停用一切含钾的药物或溶液。 2降低血钾浓度，可采取下列几项措施： (1)促使K+转入细胞内：①输注碳酸氢钠溶液②输注葡萄③10％葡萄糖酸钙。 (2)阳离子交换树脂的应用 (3)透析疗法三、体内钙的异常 机体内钙的绝大部分(99％)以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅 总钙0．1％。血钙浓度为225～275mmol/L，其中约半数为蛋5%为与有45％为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌 (一)低钙血症低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、(尤其是双侧手术)影响了甲状旁腺 临床表现口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足抽搐用10％葡萄糖酸钙lO-20ml或5％氯化钙lOml作静脉注射，以缓解症状。第节 酸碱平衡的失调 一、代谢性酸中毒 临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。 代谢性酸中毒的主要病因 碱性物质丢失过多见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等 2．酸性物质过多失血性及感染性休克致急性循环衰竭糖尿病可引起酸中霉。 3肾功能不全 治疗较轻的代谢性酸中毒(血浆HC03-为16～18mmolL)常可自行纠正，不必应用碱性药物。对血浆HCO-低于10mol/L的重症酸中毒病人，应立即输液和用碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。二、代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的主要病因有 1．胃液丧失过多例如严重呕吐、长期胃肠减压等。 2碱性物质摄人过多大量输注库存血，致碱中毒。 3缺钾 三、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的C02，以致血液PaCO增高，引起高碳酸血症。 机体对呼吸性酸中毒的代偿可通过血液的缓冲系统， 四、呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的C排出过多，以致血PaO2降低，最终引pH上升。引起通气过度的原因很多，例如癔病、疼 第章外科休克 第一节 概论 休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理 病理生理有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同的病 微循环的变化微循环占总循环量20％