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妇产科急腹症 大理医学院昆明附属医院 妇产科教研室 岳红萍 定 义 妇科急腹症：是指因妇科疾病引起的剧烈的急性腹痛。可以是原有疼痛突然加剧，或原无疼痛而突然发生，或手术的意外情况等 。 常见妇科急腹症的原因 异位妊娠（宫外孕） 卵巢肿瘤蒂扭转 急性盆腔炎 子宫内膜异位囊肿破裂 剧烈痛经 子宫肌瘤嵌顿、变性 其它 病例(1) 38岁,女性.末次月经42天前.不规则阴道出血6天，突然腹痛半天。发现月经过期12天，6天前开始有少量阴道出血，暗红色。今天早上有恶心呕吐，后出现里急后重。4小时前突然出现剧烈腹痛，呈持续性，并伴有心慌。既往月经规律3-4/30天，无痛经。结婚13年，G2P1，宫内避孕器避孕4年。体检: BP90/60，P：1O8/分，T 37.4C 。眼睑稍苍白，全腹稍隆起,有明显压痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴（-）阴道少量暗红血迹,宫颈有明显举痛,子宫正常大小,盆腔左侧内似可及一6CM大小的囊实性包块,表面不清.固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝饱满，未及结节. 直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理? 一、异位妊娠 一、异位妊娠 发生在宫体腔外着床的妊娠称为异位妊娠。 最常见（95%）的部位是输卵管。 宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹 症之一。 多发生于育龄女性。 异位妊娠 三大症状： 停经：多数病人有停经史，破裂或流产多发生在40-60天 腹痛：下腹坠痛、胀痛；如破裂发生下腹一侧突然出现绞痛、撕裂样痛；内出血多时刻出现上腹痛，全腹痛。 阴道出血：可少量，表现为“月经不规律”；可突然大量阴道出血 异位妊娠 查体： 一般状况：痛苦面容、苍白；严重者脉率增快，血压下降，呈休克状态。 腹部澎隆，一侧下腹部压痛明显；腹膜刺激症阳性，内出血多者移动性浊音阳性。 妇科检查：阴道有血，后穹窿饱满，宫颈举痛；子宫小于停经天数，子宫飘浮感；一侧附件区可触及触痛阳性包块。 异位妊娠 辅助检查 血色素下降。白细胞可上升。 尿妊娠试验（+），血HCG上升。 BUS：宫内无妊娠囊，宫外一侧可见包块或妊娠囊甚至可见胎心。 后穹窿穿刺抽出不凝血。 （内出血多者腹穿同样可抽出不凝血） 异位妊娠-鉴别诊断 --急性阑尾炎。 异位妊娠-鉴别诊断 鉴别诊断 --卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体期，多无停经史；妊娠试验阴性，症状较轻，部分可自行缓解。 --卵巢囊肿扭转。 --急性盆腔炎症。 --卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘连，穿刺抽出巧克力样液体。 异位妊娠-治疗 ：根据病情缓急，采取相应处理 大量内出血的紧急处理 抗休克治疗（补液，输血） 急症手术治疗(腹腔镜，开腹手术） 卵管开窗。 卵管切除。 异位妊娠-治疗 治疗: 无或少量内出血的治疗 保守治疗 期待疗法适应症： 1.一般情况良好，无活动性腹腔内出血 2.盆腔包块最大直径3CM或未探及 3.血HCG1000U/L 4.超声未见胚胎原始血管搏动 异位妊娠-药物治疗 药物治疗适应证： 1.一般情况良好，无活动性腹腔内出血 2.盆腔包块最大直径≤4CM 3.血HCG2000U/L 4.超声未见胚胎原始血管搏动 5.肝肾功能及血常规正常 6.无药物治疗禁忌症 用药后定期复查HCG和B超判断疗效及随访 异位妊娠-药物治疗 MTX： 1. MTX 50mg/m2,肌肉注射一次 2. MTX-CF法 1mg/kg/d im 隔日 1、3、5、7、9 CF（四氢叶酸） 0.1mg/kg/d im 2、4 、6 、8 、10 3.周疗 异位妊娠-药物治疗 天花粉 5FU 100mg/kg/d+5% Glu 500ml ivgtt 4-6h 3-6d/疗程 200mg/d po 3-5d/疗程。 异位妊娠-药物治疗 米非司酮 .竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性，阻断孕酮作用,阻止胚胎发育 .为常规抗早孕药量×4倍（卵管部位P-R敏感性较差）。 .一定要观察HCG变化水平，如果HCG下降不理想，可重复用药 异位妊娠-药物治疗 中药治疗 病例(2) 18岁,女学生.LMP半月前.突然下腹痛3小时来急诊.3小时前运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重,伴呕吐一次.无腹泻和里急后重.既往月经规律,无痛经,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛.腹水征(-).肛门检查:子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块,表面光滑,但有明显触痛.