支气管胸膜瘘.pptVIP

定义：支气管胸膜瘘指肺泡，各级支气管与胸膜腔之间形成瘘道，多发生于肺叶切除术后， 根据瘘的位置的不同，可以分为周围型和中心型，这两类支气管胸膜瘘除解剖位置不同外， 它们在病理，诊断技术及处理措施上均明显不同。 病因学： 尽管先进的手术技术让BPF发生率大幅降低，但肺部手术仍是引起BPF的首要原因，BPF发生率仍维持在0-12%间。肺癌术后BPF发生率为：肺全叶切除术后 4.5%-20%，肺叶切除术后0.5%。右肺全叶切除和右肺下叶切除术后BPF发生率最高。 一些围术期的因素也与BPF发生率升高有关，例如未切除干净的肿瘤，类固醇的使用，术中流感嗜血杆菌的感染，贫血，红细胞沉降率升高，白细胞增高，气管造口术，支气管镜检查，手术后机械通气是一项独立的危险因素 临床表现 BPF的临床表现可以是急性，亚急性和慢性的。 急性表现如张力性气胸，除此外，还有刺激性咳嗽，咳脓痰，胸水样痰，呼吸困难，皮下气肿，纵膈及气管移位，已形成的胸腔渗出液液面的下降。 亚急性和慢性的表现与感染关联并隐匿起病，可表现为轻微咳嗽，发热，顽固性嗝逆有时可能是 BPF的特异性表现之一，因感染的胸液刺激膈肌所致 . BPF诊断 BPF检查方法包括: 胸部X线平片、CT、纤维支气管镜、支气管造影、胸腔内或经支气管镜向支气管残端内注入美蓝，吸入一氧化二氮和高浓度氧气，然后测量胸腔内 一氧化二氮和氧气的含量等。 预防： 1. 应用支气管残端闭合器。使用闭合器可缩短手术闭合支气管残端的时间，减低局部因支气管内分泌物外溢造成感染的机会。支气管残端闭合器可更好地闭合支气管残端，减少支气管胸膜瘘的发生 2. 术前放疗和（或）化疗者肺切除术后支气管胸膜瘘的防治。近年来术前放、化疗已经成为提高肺癌切除率，延长术后生存时间的一种有效方法;但同时造成的支气管水肿、瘢痕化以及支气管动脉的硬化、闭塞已成为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个严重的高危因素。对于术前放、化疗者肺切除术后支气管胸膜瘘的防治，Morohoshi 等主张用大网膜包埋支气管残端，因为大网膜血供丰富，有抗炎、易于粘连的作用，可有效加固和保护支气管残端。 也有人提出处理支气管残端时折叠双侧支气管软骨部后用闭合器闭合残端，可明显地降低支气管膜部的张力，促进残端的愈合。 对于放、化疗后多久行肺切除术能降低术后支气管胸膜瘘的发生还有待探讨。 全肺切除术易发生支气管胸膜瘘，这与术后支气管残端缺乏保护，易受胸腔渗液的浸泡，主支气管所承受的气道压力大于叶、段支气管，以及癌肿侵犯残端有关。 有人提出术中游离带血管蒂的背阔肌肌瓣包绕支气管残端，其优点是提高支气管残端的抗气道压力，帮助消灭残腔。 支气管残端癌肿侵及作为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个高危因素， 应引起重视。 强调术中对支气管残端行术中冰冻病理检查，以确定切除是否充分， 避免肿瘤或结核的残留是预防支气管胸膜瘘的一个重要措施。 另一个应引起重视的因素是机械通气的应用。 肺切除术后因肺功能不良需机械辅助通气，其气道呈高压力状态，支气管残端分泌物易蓄积等不利因素将影响支气管残端愈。这已成为肺 切除术后，特别是全肺切除术后支气管胸膜瘘的首位高危因素。所以减少术后机械辅助通气时间，可降低支气管胸膜瘘的发生。 BPF治疗 一： 保守治疗 建立通畅的胸腔引流是治疗支气管胸膜瘘的重要措施， 一般在胸腔积液最低处放置胸腔闭式引流 有效的抗感染治疗和营养支持也是促进支气管胸膜瘘愈合的关键。 若患者感染中毒症状持续不缓解，应首先考虑胸膜腔内分隔形成、脓胸未能充分引流的可能，可在超声定位下反复胸腔穿刺抽液。经过积极的保守治疗，部分瘘口较小的患者可以治愈。 而大多数患者需在保守治疗的基础上进行进一步治疗 。 对于一般情况较差不能耐受手术的患者，永久的开放性胸廓造口术是一种有效的方法。 急性呼吸衰竭的患者常需应用机械通气，而呼吸机应用过程中由于气道内压力的增高，使瘘口更不易愈合，同时由于瘘口的漏气也将影响呼吸机的稳定工作。 二： 纤维支气管镜治疗， 该方法具有操作简便、安全有效，经纤维支气管镜治疗支气管胸膜瘘的具体方法主要包括激光治疗、纤维蛋白胶或组织粘合剂封闭以及硬化剂治疗。 目前，国内、外支气管镜治疗主要以经支气管镜注射各种生物蛋白胶为主，取得了一定的治疗效果。 经支气管镜注射胶水不适用于瘘口直径3mm的支气管胸膜瘘患者，从而限制了其治疗支气管胸膜瘘的应用范围。 手术治疗 支气管胸膜瘘手术治疗的具体方法包括带蒂大网膜/ 肌瓣移植术、胸廓成形术、经胸骨和心包的胸膜外支气管残端闭合术及余肺胸膜切除术等。 很多医师对于支气管胸膜瘘一词有错误的认识，肺切除术后的绝大多数漏气是肺泡胸膜瘘，而不是支气管胸膜瘘。支气管胸膜瘘的定义是：主支气管或叶支气管或段支气管与胸膜腔相通，除非全肺切除术、术中/或术后医源