儿童社区获得性肺炎(下).pptVIP

儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（下） 江西省景德镇市第二人民医院 儿科 曹俊 社区获得性肺炎的定义 CAP 指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 病原学 包括细菌，病毒，支原体，衣原体，真菌，原虫等，本指南未能涉及结合分枝杆菌，真菌和原虫，必须注意小儿CAP往往有混合病原感染。 1.年龄对小儿CAP病原是最好的提示。 2病毒是婴幼儿CAP很常见的病原。 3单纯病毒病原在小儿CAP中占14-35% 4.病毒病原重要性随着年龄增长而下降，但必须警惕新病毒或变异病毒而成为CAP病原的可能性，如SARS冠状病毒，新亚型人流感病毒，人禽流感病毒等 病原学 5肺炎链球菌SP是各年龄期小儿CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌是3个月—5岁婴幼儿，CAP又一重要细菌病原 6混合病原感染约占CAP的8%-40% 7提倡多病原联合检测，以明确我国小儿CAP病原构成谱。 即使在发达国家，仍然有20-60%病原不明确。 8要注意鉴别结核分枝杆菌引起的肺部结核。 临床特征 1《3岁婴幼儿若腋温》38.5度，有呼吸增快和胸壁吸气性凹陷，应多考虑细菌性肺炎 2.诊断年长儿CAP，呼吸困难的病史比临床各种体征更有帮助。 3.学龄前儿童存在哮鸣，原发性细菌性肺炎的可能性不大。 胸X线片诊断评估 1.对轻度无并发症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄X线片。 2.根据临床症象考虑CAP的患者应给予摄胸片，存在呼吸困难发热的婴幼儿必须拍摄胸片。 3胸部X线症象对CAP病原学的提示性差，也无助于治疗的决策。 4CAP患儿有肺叶不张，或有肺部圆形病灶，或症状持续者应拍胸片随访。 实验室检查 1，CAP患者应尝试多病原联合检测，尤其是住院患者 2对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养， 3保存急性期血清，急性期未能明确病原者应获取恢复期血清标本以双份血清检测病原微生物抗体， 4对所有18个月龄以下 婴儿均应取鼻咽部抽吸物进行病毒抗原快速检测或病毒分离。 5明确胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养，并且保留作病原体抗原检测， 上海儿童医院呼吸科常规检查项目 三大常规 CRP 肝肾功能（必要时电解质、HSCRP） 痰细菌培养 痰支原体培养 痰病毒分离 血MP－IgM、TB-Ab 血衣原体 支原体咽拭子（定性） 肺炎链球菌尿抗原检测 PCT （重症感染、大灶肺炎） 内毒素（重症感染、大灶肺炎） 双侧血培养（重症感染、大灶肺炎） 血沉（重症感染、大灶肺炎） 血炎症介质（重症肺炎、大灶肺炎必要时） 体液免疫（反复呼吸道感染、反复喘息） 细胞免疫（反复呼吸道感染、反复喘息） 过敏源筛查（哮喘、反复喘息、严重湿疹） 食物不耐受（哮喘、反复喘息、严重湿疹） TORCH+EB（肝功能损害、血常规中有异淋、重度粒细胞减少） 上海儿童医院呼吸科常规检查项目 甲、乙、丙肝检测（肝功能损害、气管镜术前只查乙丙肝，不查甲肝） HIV、TPPA（气管镜术前） PT、KPTT（气管镜术前） 影像学检测：胸片 血气分析（有缺氧史） CT（64排）―――大片状的肺炎、反复喘息治疗效果不佳 肺功能―――哮喘、喘息、慢性咳嗽、大灶肺炎、胸闷 心超（肺炎伴胸腔积液、怀疑川崎病、心脏杂音） EKG（肺炎伴胸腔积液、怀疑川崎病、心脏杂音、胸闷） EEG（支原体肺炎伴精神改变） 腹部B超（肝功能损害） 上海儿童医院呼吸科常规检查项目 支气管镜检查： 签知情同意书、填写申请单 术前抽血（乙、丙肝检测、HIV、TPPA、PT、KPTT） 术前禁食6小时，并给予适量补液 术前1小时给予安定0.2mg/kg，肌注；阿托品0.02mg/kg，肌注（需开方） 术后禁食水2小时 术后标本送细胞学检查、常规、细菌涂片、细菌培养、病理、必要时送炎症介质 胸穿：标本送检：常规、生化、涂片、培养、MP－IgM、TB-Ab、ADA、必要时送病理。 严重度评估 CAP收入院的指征：有下列1项者： 1）呼吸空气条件下，SAO20.92（海平面）或《0.90（高原）或有中心性紫绀。 2）呼吸空气RR70次/分，（婴儿）》50次/分（年长儿）排除发热，哭闹等因素的影响。 3）呼吸困难：胸壁吸气性凹陷，鼻煽 4）间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟 5）持续高热3-5天不退者或有先天性心脏病，先天性支气管肺发育不全，先天性呼吸道畸形，重度贫血，重度营养不良等基础性疾病， 6）胸片等影像学证实双侧或多肺炎受累或肺炎受累，或肺叶实变并肺不张，胸腔积液或短期内病变进展者。 7）拒食或并有脱水症 8）家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下的CAP患儿， 严重程度评估 收住或转入ICU的指征