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名医师承讲记》之五 热结痞满大小陷胸 代以蒌仁荡胸汤名 医要懂药识药尝药 方有经方时方新方 大小陷胸汤均为仲景《伤寒论》之名方。主治外感寒温之邪与痰饮凝结之结胸重症。原文 135 条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”此结胸以 心下石硬为主证者也。136条 “伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结 胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤方之。”此结胸以胸胁水结为主 证者也。又 “太阳病重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥，而渴，日晡所小有潮热， 从心下至少腹硬满，而痛不可近者，大陷胸汤方之。”此以少腹痛为主症者也。 现代主要治疗急腹症如急性胰腺炎，溃疡性穿孔，肠梗阻。大陷胸丸治结胸者项亦强，如柔 痉状，是结胸里热水饮邪结用以泻热逐水的治法。小陷胸汤治痰热互结，阻于心下，致心下 痞闷，按之疼痛，或咳痰黄稠，恶心呕吐，大便秘结。实际是治结胸之轻症。现代人常用于 呼吸道及胸膜疾患，急慢性胃炎，急慢性肝炎，胆囊炎。 经方大家曹老先生用大陷胸汤可谓神矣，细阅 《经方实验录》便知。其文不可不读，文中按 语更要细读。其学生姜佐景所论更应深刻领会。其论： “诸式结胸，吾信本方皆能疗之。与五苓散之治水，能治水之壅在下焦者，亦能治水之壅及 中焦者，更能治水之壅及上焦者，实有异曲同工之妙。至吾师之用本方，病者常将三药同煎， 不分先后，亦不用末，服后每致呕吐痰涎，继而腹中作痛，痛甚乃大便下，于是上下之邪交 去，而病可愈。窃按甘遂用末和服，其力十倍于同量煎服。吾师常用制甘遂钱半同煎，以治 本症。苦改为末，量当大减，切要切要。”又论：“夫大陷胸汤号称峻剂，世人罕用之，抑亦 罕闻之，而吾师则能运之若反掌，抑亦何哉？曰：此乃四十年临诊之功，非骤可得而几也。 苟强求之，非惟画虎不成，类犬贻讥，而人命之责实重也。予尝谓仲圣方之分类，若以其峻 否别之，当作为三大类。第一类为和平方，补正而可去邪者也。姑举十方以为例：则桂枝汤， 白虎汤，小柴胡汤，理中汤，小建中汤，炙甘草汤，吴茱萸汤，小青龙汤，五苓散，当归芍 药散等是。若是诸汤证，遇之屡，而辨之易，故易中而无伤。第二类为次峻方，去邪而不伤 正者也。 并举十方以为例：则麻黄汤，大承气汤，大柴胡汤，四逆汤，麻黄附子细辛汤，大建中汤， 大黄牡丹皮汤，桃仁承气汤，葛根芩连汤，麻杏甘石汤等是。若是诸汤证亦遇屡而辨易，但 当审慎以出之，为其不中则伤正也。第三类乃为峻方，是以救逆为急，未免伤正者也。举例 以明之：则大陷胸汤，十枣汤，三物白散，瓜蒂散，乌头汤，皂角丸，葶苈大枣泻肺汤，甘 草半夏汤，甘草粉蜜汤，抵当汤等是。若是诸汤证，遇之较鲜，而辨之难确。用之而中，已 有伤正之虞，不中，即有坏病之变，可不畏哉？佐景侍师数载，若心钻研，于第一类和平方 幸能施用自如，于第二类次峻方则必出之以审慎，亦每能如响斯应，独于第三类峻方，犹不 能曰能用。即遇的证，亦必请吾师重诊，方敢下药。此乃治医者必经之途径，不必讳饰。是 故医士有能用第一类方，而不能用第二类，第三类方者，有能用第一类第二类方，而不能用 第三类方者，未闻有能用第三类方，而不能用第一类第二类方者也。然则今有初学医者焉， 毫无用方经验，见本案大陷胸汤证，惊其神而识其效，越日，偶遇一证，与本证相似，乃遽 投以重剂大陷胸汤，可乎？吾知其未可也。是故治医之道，法当循序而渐进，切勿躐等以求 功。多下一分苦工夫，方增一分真本事。阅者能体斯旨，方为善读书者。” 名医师承讲记之五(2) 李静按：此论乃为我辈临证用方之准绳。如姜佐景之文才资质，跟曹师数载，尚且不能用第 三类方，何况我辈资质愚鲁，怎敢孟浪从事。故特欣赏《医学衷中参西录》中所载之方，其 一生大承气汤均很少用，大陷胸汤创用荡胸汤以代之，单用瓜蒌仁四两治温病结胸奏效甚捷。 后我在临床用之确效而常用之。其论栝蒌解： “栝蒌味甘，性凉。能开胸间及胃口热痰，故仲景治结胸有小陷胸汤，栝蒌与连，夏并用， 若于山甲同用，善治乳痈，于赫石同用善止吐衄。若但用其皮，最能清肺，敛肺，宁嗽，定 喘。若单用其仁须用新炒熟者捣碎煎服，其开胸降胃之力较大，且善通小便。盖伤寒下早成 结胸，温病未经下亦可成结胸，有谓栝蒌力弱，故小陷胸中必须伍以黄连，半夏始能见功者， 不知栝蒌力虽弱，重用之则转弱为强，是以重用至四两，即能随手奏效，挽回人命于顷刻也。” 又论荡胸汤曰： “治寒温结胸，其证胸膈痰饮，与外感之邪互相凝结，上塞咽喉，下滞胃口，呼吸不利，满 闷短气，饮水不能下行，或转吐出，兼治疫证结胸…将治结胸诸成方变通汇萃之，于大陷胸 汤中取用芒硝，于小陷胸汤中取用蒌实。又于治心下痞硬之旋复代赫石汤中取用赫石