医学资料-病毒性心肌炎.pptVIP

成都中医药大学临床医学院 西内教研室 2011－04－01 病毒性心肌炎 心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性、 亚急性或慢性炎性病变，其中以病毒性心肌炎 最常见（约占半数）。 病毒性心肌炎是由嗜心性病毒感染引起心肌非特异间质性炎症，也可累及心包和心内膜。 急性病毒性心肌炎患者多数可完全恢复正常，很少发生猝死，极少数死于严重心律失常、心衰或心源性休克。少数发展为慢性一些慢性发展的病毒性心肌炎可以演变为心肌病。 流行病学 儿童和青少年多见。20?30岁 最多。男性多于女性。 【 病因 】 各种病毒都可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼吸道感染的病毒感染最多见。 肠道病毒包括柯萨奇A、 B组病毒、孤儿 (ECHO) 病毒、脊髓灰质炎病毒等最常见。 发病机制 病毒直接侵犯心肌及血管 在急性期，主要在起病9天以内，病人或动物的心肌中可分离出病毒，病毒荧光抗体检查结果阳性，或在电镜检查时发现病毒颗粒。病毒感染心肌细胞后产生溶细胞物质，使细胞溶解。 由免疫机制产生心肌损伤 临床上，病毒性心肌炎迁延不愈者，E花环、淋巴细胞转化率、补体C均较正常人为低，抗核抗体、抗心肌抗体、抗补体均较正常人的检出率为高，说明病毒性心肌炎时免疫机能低下。最近发现病毒性心肌炎时自然杀伤细胞的活力与α干扰素也显著低于正常，γ干扰素则高于正常，亦反映有细胞免疫失控。 提示病毒性心肌炎早期以病毒直接作用为主，以后则以免疫反应为主。 【 病理 】 以非特异性间质性心肌炎为主。病变呈弥 漫性或局限性。 急性：心肌溶解、间质充血水肿、炎细胞浸润。 严重者可有心肌细胞变性坏死 可波及心包、心内膜成为全心炎 可波及传导系统导致心律失常 慢性：心肌纤维化或瘢痕形成，心脏扩大 心内膜心肌活检可以提供心肌病变的证据 【 临床表现 】 取决于病变的广泛程度。轻者可无症状，重者可并发严重情况甚至猝死。 分期： 急性期:发病小于3个月。症状明显而多变 恢复期----发病在3个月~1年。临床表现和ECG逐渐好转，但尚未痊愈 慢性期----发病超过1年。临床症状反复出现，ECG和X片无改善，实验室检查有病情 活动的表现 一、症状 1.病毒感染表现：约半数于发病前 1~3 周有呼吸道或消化道感染的病史。表现为发热、咽痛、乏力、腹泻等。 2.心脏受累表现：心悸、胸闷、胸痛，严重者呼吸困难、浮肿，甚至出现阿-斯综合征或猝死。 二、体征 1.心脏长大 多为暂时性,心脏扩大显著反映心肌炎广泛而严重。 2.心动过速 与发热程度不成比例 3.第一心音减弱、舒张期奔马律 4.心包摩擦音 5.心脏杂音 心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音(功能性)。心肌炎好转后消失 6.心衰、心源性休克及各种心律失常（极常见）体征 + 【 实验室及其它检查 】 一、血液检查 WBC↑、SR↑、心肌酶↑、CRP↑、TnI↑、TnT↑ 二、心电图 窦性心动过速、ST-T改变、各种心律失常 （室早常见）等等，有时可见病理性Q波 三、血清抗体测定 血清病毒中和抗体、血凝抑制抗体、补体 结合抗体、IgM、肠道病毒核酸 四、X线检查 五、超声心动图 六、放射性核素检查 七、同位素心肌显像 八、病毒分离 咽拭、粪便、血液等分离出病毒，是 确定病毒感染的可靠指标 九、心内膜心肌活检 确诊依据 【 诊断和鉴别诊断 】 一、诊断 必须有心肌炎的证据和病毒感染的证 据，确诊有赖于实验室检查 (一)病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现,如出现不能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕 ( 心排血量降低 ) 、心尖第一心音明显减弱、 舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。 (二)上述感染后1~3周内出现下列心律失常或心电图改变者 1. 窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。 2. 多源、成对室性早搏,自主性房性或交界性心动过速,阵发或非阵发性室性心动过速,心房或心室扑动或颤动。 3. 二个以上导联 ST 段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV 或 ST 段异常抬高或出现异常Q波。 4 . 2个以上以R波为主的导联T波倒置、平坦或降低＜R波的1/10。 5 .频发房性早搏或室性早搏。  注：具有1～3任何一项即可诊断；具有4或5，以及无明显病毒感染史者必须具有以下指标之一，以助诊断。  (三)心肌损伤的参考指标 病程中血清心肌肌钙蛋白 I 或肌钙蛋白 T ( 强调定量