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心脏疾病 大理学院附属医院 杨继武教授 第一节 心内手术基础 一 体外循环 （一） 体外循环的概念 体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或从右房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，再由血泵输回体内动脉。 （二）体外循环的作用 通过体外循环，血液可不经过心肺进行气体和血液交换，再人工心肺机（即体外循环）转流下，可阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视手术的操作。 （三）人工心肺机和配件 人工心肺机有以下主要部件： （1）血泵（人工心）是体外循环的动力部分，可将动脉化的血液输入至机体内，向前呈单向流动，称之为动脉泵。亦有用它将静脉血吸出，称之为静脉泵，还有左心吸引泵及冠状动脉灌注泵等。血泵是代替心排血功能的部件，通过它可将氧合器内的氧合血输入体内动脉进行循环，可通过控制转速来控制转流量。 （2）氧合器（人工肺）将从上、下腔静脉或右房引出的静脉血，通过氧合器进行氧合，并排出二氧化碳，代替肺的功能。目前常用的有鼓泡式氧合器和膜型氧合器。前者因血液与氧气直接接触，而易导致血液的破坏，但其具有结构简单、氧合性能良好、使用方便、价钱便宜等优点。而膜型氧合器，血液和氧气是通过透析膜作用进行氧合和排出二氧化碳，符合生理，其安全时限长，但价钱较贵。 （3）变温器 用于降低或升高血液温度的装置，体外循环中血液温度的调整在心肌及器官保护中也很重要。因为低温可降低代谢、并可减少转流量及左心引流量。 （4） 滤器 是用聚氨脂海绵片和40～120μm微孔尼龙布或涤纶布过滤网制作而成，用以过滤血液中的血小板块、纤维素等。 （四）体外循环的施行 胸正中切口进胸显露心脏，游离上、下腔静脉，套绕阻断带，肝素化（2～3mg/kg）主动脉根部插供血管，经右房向上、下腔静脉插入引流管，与体外循环机连接后，及可转机，建立体外循环。转流前人工心肺机及其管道需预充液或血液。预充液多采用晶体胶体混合液，预充量以转流后红细胞压积成人15％，小儿20%为限。采用晶体胶体预充液血液稀释法不仅可节省血液，且能降低血液粘稠度，增进组织灌注，改善血液循环，减少红细胞磨损破坏等。 体外循环转流中多与低温结合，转流时并体循环降温至30～25oC，一般常温下转流量为60～100ml/kg ? min，低温下转流量可相应减少，一般不低于50ml/kg ? min，动脉压维持在50mmHg以上。并维持病人生命征与人工心肺机血液平面的动态平衡。 （五） 体外循环后的生理变化： 1 代谢变化：以代谢性酸中毒较为常见，与组织的灌注不足有关，过度换气则可引起呼吸性碱中毒； 2 电解质失衡：低钾是最常见的表现。 3 血液变化：明显的是红细胞破坏，游离血红蛋白增高，溶酶激活，纤维蛋白原及血小板减少等。 4 肾、肺功能的减退。 二 心肌保护 心脏是一个运动不息、经常需要高能量的脏器。血液供应非常丰富，静息时约250ml/kg ? mjn相当于心输出量的4～5％，心肌的另一个特点是氧的储备很少，只够几秒钟之用，并且心肌的无氧代谢效能很低，所以，心肌对缺血、缺氧的耐受非常差。心内直视手术的施行需阻断心脏血流，致使心肌缺血、缺氧。阻断时间较长，导致心肌损害，甚至坏死。 因此，术中心肌的保护与术后病人的安危与疗效密切相关，体外循环中心肌的保护就显得非常重要。心肌的损害大都发生在心脏循环恢复早期，又称为心肌的再灌注损伤。曾先后采用过缺血心停搏法、深低温心停搏法、和连续冠状动脉灌血法等。目前药物心停搏法是常规的心肌保护措施。 心停搏液的组成 一般为高钾冷停液，各家医院的成分不全相同，但无谓呼有以下成分： 1 心停跳剂，用以促进心脏迅速停跳，避免缺血性电机械作功，减少能量需要和耗损。其主要成分是高钾，其次是镁，普鲁卡因。钾的浓度为20～40mmol/l。 2 低温（0--4oC）可降低心肌的代谢和能量需要，预防心肌电机械活动再生。······ 第二节 先天性心脏病 一 动脉导管未闭（PDA） （一）概述动脉导管是胎儿期降主动脉与肺动脉的通道。出生后动脉导管未能闭锁而成为先天性心脏病。动脉导管未闭是常见的单独或与其它心血管畸形并存的先性