解读医院感染管理与持续改进.pptVIP

医院感染管理与持续改进核心条款解读 医院感染管理科 2013.5.29 呼吸机相关性肺炎管理制度及措施 1、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，并根据病情尽早脱机，尽量采用无创通气的措施。 2、严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度。 3、对建立人工气道患者，吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规范。气管内导管采取高压蒸汽灭菌，定时更换。 4、注意患者口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时1次。 5、如无禁忌证，应将床头抬高30-45°，以减少胃液反流和误吸的发生。 6、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。 针对4.20.3.2条款可能评审检查的内容 1、查阅院感科对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划及落实情况；查看院感科对重点环节、重点人群与高危险因素管理及监测资料，对存在的问题是否及时反馈，有无整改建议。 2、查ICU及新生儿科相关管理、监测的实施情况；查看科室院感防控工作的自查资料，对科室自查存在的问题有无总结、分析、报告及改进措施； 3、查看各种感染监测资料及管理制度 4、查看微生物室监测阳性报告，追踪医院感染病例，到科室现场检查预防控制措施实施情况 5、抽调近期微生物室ICU各种送检培养的阳性结果报告，追踪感染病例，现场检查导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染情况 6、查看手术部位感染、导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染的监测及汇总资料，计算各类感染率，感染率应符合管理要求，并且感染率呈现逐步降低。 7、到重点科室现场查看重点部位预防控制制度，现场检查相关预防控制措施落实。 4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（★） 【Ｃ】 1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 根据卫生部下发 《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》2008 《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》2011 我们结合我院实际制订了多重耐药菌目标性监测方案、多重耐药菌管理制度 ，包含诊断、报告、监测、预防和控制等共八项具体管理制度及防控措施。 四、加强环境清洁和消毒工作 1、科室要加强对多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，抹布、拖把用后彻底消毒，晾干备用。 2、加强物体表面清洁消毒，对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），应当每天进行清洁和擦拭消毒，出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 3、严格医疗废物处理：多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物及污物，均应按医疗废物处置，床边放医疗废物袋，当按照医疗废物有关规定进行密封，贴好标识，密闭运送。 五、科室要加强对医务人员进行多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面的知识培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施多重耐药菌预防和控制措施，保障患者的医疗安全。 六、科室责任护士对多重耐药菌病人的预防控制措施落实情况记录在多重耐药菌监测及感染防控措施实施记录单 病人转出、出院、死亡后对病室及物品进行终末消毒。 七、科室定期（每季度或根据检出情况）对科室多重耐药菌监测情况进行统计、分析，预防控制多重耐药菌交叉感染及传播 （科室多重耐药菌监测登记本、多重耐药菌监测及感染防控措施实施记录单、科室多重耐药菌统计、分析，相关培训学习资料等作为科室医院感染管理资料放入科室院感档案盒） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 虽然这项工作开始已近10个月，预防控制措施落实、医务人员多重耐药菌知识及相关制度和预防控制措施掌握、各科室隔离条件等，目前效果还不理想。还达不到“A” 2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 微生物室检测设备等达不到要求 * 医院感染管理与持续改进 4个核心条款★ 4.20.3.2 4.20.5.1 4.20.5.2 4.20.5.3 【Ａ】符合“Ｂ